老年非瓣膜性心房顫動患者Hcy、CRP、NT-proBNP、LAD值變化的意義

周江榮 馮俊 羅春苗 高玉 周高亮 李超 李龍

(合肥市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230011)

非瓣膜性心房顫動是我國老年人群常見的心血管疾患。心房顫動不僅能夠造成患者心悸、頭暈等不適，其產(chǎn)生的心房血栓還是導(dǎo)致患者腦血管意外的重要病因。藥物復(fù)律是非瓣膜性心房顫動患者的常用治療手段，具有操作安全簡便、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)。同型半胱氨酸(Hcy)是體內(nèi)蛋氨酸等含硫氨基酸的中間代謝產(chǎn)物，具有促炎、促氧化應(yīng)激的作用。已有研究表明Hcy與心房顫動的發(fā)生及心房顫動患者的腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)〔1〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)是臨床常用反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和左心房直徑(LAD)分別是反映心臟容量和左心房大小的敏感指標(biāo)。初步研究〔2〕表明心房顫動患者復(fù)律成功率隨著心臟功能的惡化而降低。本研究擬探索老年瓣膜性心房顫動患者Hcy、CRP、NT-proBNP、LAD值變化情況及其與患者藥物復(fù)律成功的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取89例2018年1月至2021年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治的老年非瓣膜性房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者心房顫動診斷明確，有普通或動態(tài)心電圖結(jié)果證實(shí)；(2)患者無風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣置換術(shù)后等瓣膜性心房顫動。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性感染者；(2)患者資料不全或無法分析；(3)患者合并存在其他可能影響指標(biāo)的因素，如嚴(yán)重的肝腎功能不全、肝硬化、栓塞性事件等；(4)先天性心臟病者；(5)患者心房內(nèi)存在血栓、電解質(zhì)顯著異常或存在其他藥物復(fù)律的禁忌證。同時(shí)隨機(jī)選取45例年齡和性別匹配的同時(shí)期于合肥市第二人民醫(yī)院健康體檢者為陰性對照組。

1.2研究方法 非瓣膜性房顫患者入院時(shí)房顫發(fā)作時(shí)間<24 h，或有房顫史在入院前已經(jīng)使用口服藥物抗凝至少3 w，并行經(jīng)胸和(或)經(jīng)食道超聲明確心房內(nèi)有無血栓。入院后給予胺碘酮復(fù)律。成功復(fù)律定義為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律并維持至少24 h以上。

所有患者在治療前留取外周靜脈血并進(jìn)行Hcy、CRP和NT-proBNP的檢測。其中Hcy、CRP送至合肥市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科用全自動生化儀進(jìn)行檢測，而NT-proBNP用熒光免疫定量分析儀進(jìn)行檢測。

通過電子病歷系統(tǒng)獲取患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、LAD和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等相關(guān)信息。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Manny-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線以明確Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD鑒別心房顫動藥物復(fù)律成功與否的最佳切割值(Cut-off)、曲線下面積(AUC)及敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1老年非瓣膜性房顫患者與健康對照指標(biāo)比較 兩組年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心房顫動組Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD均顯著高于健康對照組(均P<0.001)，見表1。

表1 老年非瓣膜性房顫患者與健康對照組一般特征及指標(biāo)比較

2.2藥物復(fù)律成功與復(fù)律失敗患者指標(biāo)比較 與復(fù)律成功組相比，復(fù)律失敗組年齡更大、LVEF比例更低，且Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD均更高(均P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 藥物復(fù)律成功與復(fù)律失敗的老年非瓣膜性房顫患者一般情況及檢查結(jié)果比較

2.3Hcy、CRP、NT-proBNP與LAD鑒別患者藥物復(fù)律結(jié)局的能力 Hcy、CRP、NT-proBNP與LAD均可鑒別老年非瓣膜性房顫患者藥物復(fù)律成功與否。其中，NT-proBNP鑒別老年非瓣膜性房顫患者藥物復(fù)律成功與否的AUC和敏感性最大，而Hcy的特異性最高，見圖1，表3。

2.4影響患者藥物復(fù)律結(jié)局的因素 患者年齡、CRP、NT-proBNP、LAD和LVEF是影響老年非瓣膜性房顫患者藥物復(fù)律結(jié)局的因素(P<0.05)。見表4。

2.5聯(lián)合患者一般特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測患者復(fù)律結(jié)局 根據(jù)上述結(jié)果，以患者藥物復(fù)律結(jié)局為因變量，以患者年齡、CRP、NT-proBNP、LAD和LVEF為自變量，獲得自變量預(yù)測因變量的概率。以概率為自變量，患者藥物復(fù)律結(jié)局為終變量構(gòu)建ROC曲線，見圖2。ROC曲線結(jié)果顯示，AUC為0.96(95%CI0.89～0.99)，敏感性和特異性分別為85.4%(95%CI70.8%～94.4%)和93.8%(95%CI82.8%～98.7%)。

圖1 Hcy、CRP、NT-proBNP與LAD鑒別老年非瓣膜性房顫患者藥物復(fù)律成功與否的ROC曲線

表3 Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD 鑒別老年非瓣膜性房顫患者藥物復(fù)律成功與否的ROC曲線結(jié)果

表4 影響老年非瓣膜性房顫患者藥物復(fù)律結(jié)局的二元Logistic回歸結(jié)果

圖2 聯(lián)合患者年齡、CRP、NT-proBNP、LAD和LVEF鑒別患者藥物復(fù)律結(jié)局的ROC曲線

3 討 論

國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，心房顫動在超過70歲老年人群的發(fā)病率高達(dá)12.35%〔3〕。既往認(rèn)為心房顫動的主要危害在心房內(nèi)的血栓可導(dǎo)致腦血管事件，然而最新研究發(fā)現(xiàn)長期未控制的心房顫動還與患者心肌病和心力衰竭有關(guān)〔4〕。藥物復(fù)律是安全常用的治療手段。Khan等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動病程較短的患者胺碘酮靜推復(fù)律的成功率達(dá)34%～69%，而胺碘酮靜推+靜滴維持的轉(zhuǎn)復(fù)率高達(dá)55%～95%。

Hcy是體內(nèi)含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物。已證實(shí)Hcy具有促炎、促氧化應(yīng)激的作用，橫斷面研究發(fā)現(xiàn)其水平與心腦血管疾患的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。一項(xiàng)包含3 820例患者的薈萃分析〔6〕發(fā)現(xiàn)，Hcy水平每升高5 mmol/L，患者罹患缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32%。研究提示，Hcy可能與心房顫動患者復(fù)律成功率及竇性心律維持有關(guān)〔4〕。Naji等〔7〕發(fā)現(xiàn)，血Hcy升高是心房顫動患者成功電復(fù)律后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王小斌等〔8〕亦發(fā)現(xiàn)血Hcy水平升高的陣發(fā)性心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。目前Hcy與心房顫動之間是否具有因果關(guān)系尚不明確。Kar等〔9〕發(fā)現(xiàn)Hcy參與了心房顫動患者的心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)；Hcy刺激能夠?qū)е麦w外培養(yǎng)的心房肌細(xì)胞鉀離子電位異常〔10〕；Hcy的促炎和促氧化應(yīng)激作用能夠使心房肌細(xì)胞處于鈣離子超負(fù)荷狀態(tài)〔11〕。

CRP是一種急性時(shí)項(xiàng)蛋白，反映體內(nèi)的炎癥水平。本研究結(jié)果提示，體內(nèi)炎癥水平與心房顫動患者藥物復(fù)律成功率負(fù)相關(guān)。Chung等〔12〕首先發(fā)現(xiàn)，心房顫動患者CRP水平顯著高于健康對照，且持續(xù)性心房顫動患者CRP水平顯著高于陣發(fā)性心房顫動患者。隨后Wazni等〔13〕、Barassi等〔14〕及Liu等〔15〕均發(fā)現(xiàn)CRP與心房顫動患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)有關(guān)。與本研究結(jié)果一致，章宏祥等〔16〕研究亦證實(shí)CRP對心房顫動藥物復(fù)律后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)具有預(yù)測價(jià)值。

NT-proBNP和LAD分別從功能和結(jié)構(gòu)的層面反映心肌容量負(fù)荷和心肌重塑。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，心房顫動復(fù)律后再復(fù)發(fā)患者的NT-proBNP和BNP水平均顯著高于未復(fù)發(fā)組〔17〕。楊曙光等〔18〕發(fā)現(xiàn)普羅帕提成功復(fù)律的陣發(fā)性心房顫動患者NT-proBNP水平顯著低于未成功組。Olshansky等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸心臟超聲檢測LAD有助于預(yù)測心房顫動復(fù)律后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與本研究結(jié)果相類似，馮秀梅等〔20〕發(fā)現(xiàn)患者高齡、LAD超過45 mm及病程超過1年是胺碘酮復(fù)律后再發(fā)的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)心房顫動復(fù)律受多種因素影響，因而綜合分析影響心房氧化應(yīng)激、炎癥、容量負(fù)荷和結(jié)構(gòu)重構(gòu)的因素能夠優(yōu)化對藥物復(fù)律成功率的預(yù)判〔21〕。

綜上，聯(lián)合Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD對預(yù)測非瓣膜性心房顫動患者藥物復(fù)律成功率有積極的意義。