右美托咪定與咪達唑侖聯合應用在機械通氣患者中的效果觀察

盧險峰

【摘要】 目的：探究右美托咪定與咪達唑侖聯合應用于機械通氣患者中的效果。方法：選擇2019年

7月-2021年3月在北京市中關村醫院接受機械通氣治療的136例患者為研究對象，隨機將其分為對照組和聯合組，各68例。對照組采用咪達唑侖，聯合組采用咪達唑侖與右美托咪定。比較兩組用藥前（T）和用藥12 h（T）、24 h（T）、48 h（T）時的血流動力學指標[心率（HR）和平均動脈壓（MAP）]，T、T、T的心率變異性（RVA）[高頻功率（HF）、低頻功率（LF）及LF/HF]和鎮靜、鎮痛效果、不良反應情況。結果：兩組T、T、T時的HR和MAP水平較T0均明顯下降（P<0.05），其中T、T、T、T時對照組HR水平依次降低（P<0.05），聯合組T、T、T時的HR水平均明顯低于對照組（P<0.05），但兩組T、T、T時的MAP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T、T時，兩組HF、LF水平較T0均明顯下降，且兩組T時HF、LF水平均低于T時（P<0.05），聯合組T、T時的HF、LF水平均明顯低于對照組（P<0.05）;兩組T、T時的LF/HF均明顯小于T0（P<0.05），聯合組T、T時的LF/HF均明顯小于對照組（P<0.05）。與對照組比較，聯合組達理想鎮靜效果所需時間、停藥后蘇醒時間和機械通氣時間均明顯縮短（P<0.05），瑞芬太尼用量明顯減少（P<0.05），總鎮靜時間明顯延長（P<0.05），停藥時CPOT評分和呼吸抑制、譫妄發生率均明顯下降（P<0.05）。結論：機械通氣鎮靜、鎮痛處理中聯合使用右美托咪定與咪達唑侖，可有效穩定血流動力學指標，降低插管所致循環反應及自主神經反應，增強對患者的鎮靜和鎮痛管理，提高鎮靜安全性。

【關鍵詞】 機械通氣 鎮靜 右美托咪定 咪達唑侖 血流動力學 自主神經反應

Effect of Dexmedetomidine Combined with Midazolam in Patients with Mechanical Ventilation/LU Xianfeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Dexmedetomidine combined with Midazolam in patients with mechanical ventilation. Method： A total of 136 patients who received mechanical ventilation in Beijing Zhongguancun Hospital from July 2019 to March 2021 were selected， they were randomly divided into the control group and the combined group， 68 cases in each group. The control group was treated with Midazolam， and the combined group was treated with Midazolam and Dexmedetomidine. The hemodynamic indicators [heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP）]， heart rate variability （RVA） [high frequency power （HF）， low frequency power （LF） and LF/HF]， sedative and analgesic effects and adverse reactions were compared between two groups. Result： The HR and MAP levels of the two groups at T， T and T were significantly lower than those at T （P<0.05）. The HR level of the control group decreased successively at T， T， T and T （P<0.05）. The HR levels of the combined group at T， T and T were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， but there were no significant differences in MAP levels between the two groups at T， T and T （P>0.05）. The levels of HF and LF in the two groups at T and T were significantly lower than those at T0， and the levels of HF and LF in the two groups at T3 were lower than those at T2 （P<0.05）. The levels of HF and LF in the combined group at T and T were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the LF/HF in two groups at T and T in the control group were significantly lower than those at T0 （P<0.05）， and the LF/HF at T and T in the combined group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Compared with the control group， the time needed to achieve the ideal sedative effect， the recovery time after drug withdrawal and mechanical ventilation time in the combined group were significantly shortened （P<0.05）， the dosage of Remifentanil was significantly reduced （P<0.05）， the total sedative time was significantly prolonged （P<0.05）， and the CPOT score， the incidences of respiratory inhibition and delirium were significantly decreased （P<0.05）. Conclusion： The combined use of Dexmedetomidine and Midazolam in mechanical ventilation sedation can effectively stabilize hemodynamic indexes， reduce the circulatory response and autonomic nervous response caused by intubation， and enhance the sedation and analgesia management of the patient ， improve the safety of sedation.

[Key words] Mechanical ventilation Sedation Dexmedetomidine Midazolam Hemodynamics Autonomic nerve response

First-author’s address： Beijing Zhongguancun Hospital， Beijing 100190， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.007

機械通氣是一種借助呼吸機為呼吸功能不全患者提供呼吸支持的通氣方式，可改善或糾正患者缺氧、CO2潴留及酸堿失衡狀態，滿足患者呼吸功能需要[1]。科學、安全且合理的鎮靜鎮痛處理，可增強患者對人工氣道及通氣模式的耐受性、呼吸機與患者間的協調性，穩定人體血流動力學，減少呼吸做功及人機對抗等所致并發癥，提高臨床治療效果[2]。咪達唑侖是一種水溶性的苯二氮類鎮靜類藥物，可產生催眠、鎮靜、肌肉松弛及抗焦慮等作用，且無蓄積中毒和耐藥性等征兆。但臨床實踐發現，咪達唑侖雖然單次使用鎮靜起效快，但有時難以達到理想且持久的鎮靜效果，而增加泵注劑量則會引發呼吸抑制，且鎮痛作用不明顯[3]。鹽酸右美托咪定是麻醉科應用較多的新型α2腎上腺素能受體激動劑類藥物，通過與腦干部位藍斑核中的α2A受體相互作用，產生鎮靜、鎮痛和抗焦慮等功效，且不會引起呼吸抑制[4-5]。以往有報道顯示，在手術外科圍術期鎮靜中，聯合使用右美托咪定與咪達唑侖的效果和安全性均優于兩者單獨使用[6-7]，但關于聯合應用對機械通氣患者血流動力學及神經系統功能影響的報道較為少見。本研究采用隨機對比分析法，選取機械通氣患者，聯合使用右美托咪定及咪達唑侖后，觀察其血流動力學及心率變異性（heart rate variability，HRV）的變化，以期為右美托咪定聯合咪達唑侖使用提供科學證據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2021年3月在北京市中關村醫院接受機械通氣治療的136例患者為研究對象。納入標準：急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅲ，APACHEⅢ）評分≥15分;機械通氣≥10 h;美國麻醉醫師協會（American statistical association，ASA）評級Ⅰ、Ⅱ級;無藥物過敏史;無操作部位感染。排除標準：合并凝血功能障礙;合并嚴重免疫系統疾病;年齡<18歲;既往有心功能不全、血流動力學不穩等疾病;近期有鎮靜、鎮痛或抗精神疾病類藥物服用史;預計生存時間≤30 d。隨機將患者分為對照組與聯合組，各68例。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。患者知曉研究內容且簽署知情同意書。

1.2 方法 入選患者均接受常規機械通氣、臟器保護、抗感染及其他對癥支持治療等。患者均使用同一型號呼吸機，選用壓力控制（pressure control，PC）模式進行機械通氣，吸入氧濃度控制在30%～60%，吸呼比設定為1︰1.5～1︰1.2，呼吸頻率控制為15～25次/min。機械通氣鎮靜鎮痛選擇深靜脈置管方式給藥。對照組給予咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980026，規格：2 mL︰2 mg）進行鎮靜鎮痛處理，起始負荷劑量為0.06 mg/kg，微量泵泵注10 min后，調節為0.04～0.20 mg/（kg·h）維持泵注。聯合組復合使用咪達唑侖和右美托咪定，其中咪達唑侖用法與對照組相同，右美托咪定（生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20183219，規格：2 mL︰0.2 mg）起始負荷劑量為0.6 μg/（kg·h），泵注10 min后，調節為0.2～0.4 μg/（kg·h）維持泵注。依據兩組患者Ramsay評分（維持3～4分）進行麻醉藥物泵注速度調節，同時依據其面部疼痛表情量表（faces pain pain scale，FPS）評分（分值范圍0～10分，0分指完全無疼痛，5分指中等疼痛，10分指導致患者無法活動的極度疼痛），輸注注射用鹽酸瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）進行鎮痛，其使用速度為0.1～0.4 μg/（kg·h），維持其評分為0～1分。

1.3 觀察指標及評價標準 每間隔4 h對患者鎮靜鎮痛效果進行評估，并依據評估結果調整鎮靜鎮痛藥物維持劑量。（1）記錄兩組用藥前（T）和用藥12 h（T）、24 h（T）、48 h（T）時血流動力學指標[心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）]。（2）采用心率變異性分析儀（瑞典PLUX，型號SOLO）測定兩組T、T、T時的HRV頻域分析變化[高頻功率（high frequency，HF）、低頻功率（low frequency，LF）及LF/HF]。（3）記錄兩組達到理想鎮靜效果所需時間、瑞芬太尼用量、總鎮靜時間、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間。其中鎮靜效果評價采用Ramsay評分標準，按不同的鎮靜程度分為1～6分，包括：不安靜、煩躁（1分）;安靜合作（2分）;嗜睡、能聽從指令（3分）;睡眠狀態、但可以喚醒（4分）;睡眠狀態、反應遲鈍（5分）;睡眠狀態、不能喚醒（6分）[8]。理想鎮靜效果為2～4分。（4）采用重癥監護疼痛觀察工具（critical care pain observation tool，CPOT）評估兩組停藥時鎮痛效果。CPOT評分從面部表情、身體運動、四肢緊張程度、對呼吸機的順應性/拔管后發聲四個方面進行評分，每項0～2分，最高分為8分。分值越高表示疼痛程度越高[9]。（5）統計兩組使用鎮靜藥物期間藥物所致不良反應發生情況，其中譫妄選用ICU患者意識模糊評估量表（confusion assessment method of intensive care unit，CAM-ICU）評估判斷。CAM-ICU從意識狀態急性改變或波動、注意力障礙、邏輯思維混亂、意識水平改變等四個方面進行評估，任意一項評估陽性則提示譫妄[10]。

1.4 統計學處理 運用統計軟件SPSS 22.0處理數據。計數資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗;計量資料用（x±s）表示，組內多個時間點間比較用單因素方差分析，兩兩間比較用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男39例，女29例;年齡63～85歲，平均（73.20±8.96）歲;APACHEⅢ評分15～22分，平均（18.09±1.65）分;機械通氣原因：呼吸衰竭42例，外科術后6例，心力衰竭13例，其他7例;體重指數（BMI）17～32 kg/m，平均（22.44±3.09）kg/m。

聯合組男36例，女32例;年齡65～87歲，平均（74.66±9.63）歲;APACHEⅢ評分15～24分，平均（18.38±2.00）分;機械通氣原因：呼吸衰竭44例，外科術后7例，心力衰竭12例，其他5例;BMI 17～31 kg/m，平均（23.18±3.21）kg/m。兩組上述一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學變化比較 T，兩組HR及MAP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T、T、T時，兩組HR和MAP水平較T均明顯下降（P<0.05）;T、T、T、T時，對照組HR水平依次降低（P<0.05），聯合組T、T、T時的HR水平均明顯低于對照組（P<0.05），但兩組T、T、T時的MAP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組HRV變化比較 T，兩組HF、LF及LF/HF值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T、T時，兩組HF、LF水平較T0均明顯下降，且兩組T時HF、LF水平均低于T時（P<0.05），聯合組T、T時的HF、LF水平均明顯低于對照組（P<0.05）;兩組T、T時的LF/HF均明顯小于T（P<0.05），聯合組T、T時的LF/HF均明顯小于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組鎮靜、鎮痛情況比較 與對照組比較，聯合組達理想鎮靜效果所需時間、停藥后蘇醒時間和機械通氣時間均明顯縮短（P<0.05），瑞芬太尼用量明顯減少（P<0.05），總鎮靜時間明顯延長（P<0.05），見表3。

2.5 兩組鎮痛效果及不良事件發生情況比較 與對照組比較，聯合組患者停藥時CPOT評分明顯下降，呼吸抑制和譫妄發生率均顯著下降（P<0.05），而兩組心動過緩和低血壓發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

接受機械通氣治療患者常合并多種慢性疾病，其病情復雜，機體處于應激狀態，免疫力低下，因此需慎重選擇鎮靜方案。鎮靜方案選擇既要考慮充分鎮靜降低機體應急反應水平，提高患者舒適度，同時需考慮過度鎮靜所致不良反應。鎮靜不足會影響人機協調，降低患者舒適度;鎮靜過度則會誘發氣道分泌物廓清障礙，形成呼吸機依賴，延長通氣時間，增加肺部感染風險和醫療費用[11]。

血流動力學治療是ICU日常工作中不可或缺的內容，無論機械通氣、休克復蘇均離不開血流學動力學治療，即在臨床治療過程中實時監測、解讀血流動力學指標，記錄其在治療干預前后的變化，以動態指導調整治療方法、治療強度等。機械通氣治療中經口氣管插管等操作容易促使機體交感及副交感神經過度興奮，促使血液中皮質醇、兒茶酚胺等含量升高，從而導致其血流動力學出現劇烈波動，插管及機械通氣影響了治療安全性[12-13]。科學合理的鎮靜鎮痛方案不僅要求提高患者舒適度，同時需具有良好的穩定患者血流動力學的功效[14]。本研究對比分析顯示，兩組T、T、T時的HR和MAP水平較T均明顯下降，T、T、T、T時對照組HR水平依次降低（P<0.05），但聯合組T、T、T時的HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。機械通氣鎮靜處理中，聯合使用右美托咪定與咪達唑侖，患者血流動力學更加穩定。正常情況下，HR主要受自身及外界因素影響，但危重癥患者機體通常處于應激狀態，機體自主神經系統功能和內分泌系統功能均出現異常變化，會直接或間接影響HR水平。右美托咪定可調節機體對兒茶酚的分泌，抑制交感神經興奮，反射性增強迷走神經沖動，從而減緩了HR波動[15];同時其可抑制去甲腎上腺素釋放，減輕氣管插管所致的炎癥反應和氧化應激反應，從而間接穩定其血流動力學，而咪達唑侖僅具有降低MAP的作用，對HR影響較小[16]。右美托咪定與咪達唑侖聯合使用可顯著改變機械通氣患者機體自主神經平衡，從而減輕機體炎癥和氧化應激反應所致不適感等[17-18]，但同時應注意避免右美托咪定大劑量使用造成迷走神經張力過大，從而影響心內傳導功能，造成心動過緩發生[19]。同時，聯合組達理想鎮靜效果所需時間、停藥后蘇醒時間和機械通氣時間較對照組均縮短，瑞芬太尼用量減少，總鎮靜時間明顯延長，呼吸抑制及譫妄發生率均明顯下降，該結果與李強等[7]報道結果相似。表明兩種藥物聯合使用能有效增強臨床鎮靜鎮痛效果，且具有較好的安全性。譫妄是機械通氣治療中發生率可高達60%～80%的精神類并發癥，不僅影響患者精神狀態，且其發生會提高患者意外拔管、墜床、甚至自傷自殘等不良事件發生[20]。鎮靜藥物與氨基丁酸（GABA）受體間相互作用在譫妄發生中扮演重要角色。咪達唑侖與GABA受體間存在相互作用，發揮鎮靜、抗焦慮等功效;而右美托咪定則主要通過激活藍斑核中腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放，減輕藍斑核神經元興奮性，降低譫妄發生[11]。

綜上所述，機械通氣鎮靜、鎮痛處理中聯合使用右美托咪定與咪達唑侖，可有效穩定血流動力學指標，抑制插管所致循環反應及自主神經反應，增強對患者的鎮靜和鎮痛管理，提高鎮靜安全性。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文編輯：占匯娟）