不同類型后頭部慢波的比較與鑒別

殷全喜

菏澤市第三人民醫院神經電生理室 山東省菏澤市 274031

后頭部包括枕區、頂區、顳后區等區域，腦電圖（electroencephalogram，EEG）的基本節律α節律主要分布在枕區為主的這些區域。出現在這些區域的慢波一般稱之為后頭部慢波，或稱后頭部慢節律，包括慢α節律變異，青少年后頭部慢波，后頭部（頂-顳-枕區）節律性慢活動，閉眼后誘發的枕區節律性δ活動，枕區間歇性節律性δ活動等。雖然統稱為后頭部慢波（或節律），但是由于出現的形態、方式、頻率、波幅、具體部位不同，那么它們的臨床意義也就不盡相同。尤其是后頭部節律性慢活動和枕區間歇性節律性δ活動之間更容易混淆。弄清楚這些慢波（節律）的特征、臨床意義，對于EEG閱圖及做出正確的EEG診斷十分必要。

一、后頭部慢波的不同類型

1.慢α節律變異［1-4］，見圖1。

1947年，Goodwin首先報道了一種正常的α節律的變異（slow α rhythmic variant，SARV），其α節律為正常頻率的一半，通常為4～5 Hz。在極少數情況下SARV可以以3∶1甚至4∶1的比例存在，產生2～3.5 Hz的波形。SARV通常是對稱和同步的，與正常的α節律交替出現，睜眼可以使SARV抑制，在許多患者過度換氣（hyperventilation，HV）可以使其增強，發生率在0.8%～3.5%之間，在兒童中發生率較高。曾有不少學者試圖找出SARV與各種情況（包括頭部損傷和情緒不穩定等）之間的聯系，但均未有所發現，SARV現在被認為是一種良性變異。在快速眼動（rapid eyes movement，REM）睡眠期可以見到SARV，在這些患者的REM睡眠中沒有發現α節律，但發現了與α諧波相關的波。在這些觀察中，SARV只出現在REM睡眠的緊張性階段。SARV具有α節律的相同特征，是一個良性的變異現象。

2.青少年后頭部慢波［5-6］，見圖2。

圖2 左圖，男，7歲，健康兒童，兩枕區常見孤立的對稱與不對稱的75～100 μV的慢波（箭頭所示）；右圖，男，6歲，健康兒童，兩枕區常見孤立的大致對稱的75～100 μV的慢波（箭頭所示）

青少年后頭部慢波（posterior slow waves in teenagers）是位于枕區或枕、頂區單發的、散在的、孤立的慢波，是青少年（泛指兒童至20歲年齡段）清醒時EEG記錄中最常見的正常慢波。頻率為2.5～4.5 Hz規則或不規則的δ波，波幅一般＜100 μV，波幅的高低要和主要節律的波幅相比較，只要青少年后頭部慢波的波幅不高于主要節律波幅的2倍，＞100 μV或者更高都屬于正常現象。這些δ波也可以觀察到疊加的α活動，它們可以對稱或不對稱，但是不對稱的波幅不得大于50%。青少年后頭部慢波可以交替出現，但是不可以恒定性一側減弱或缺如，會隨著睜眼而被抑制，并在嗜睡時隨著α節律而消失，很少在2歲前出現，主要出現在8～14歲，尤其是女性，20歲后逐漸消失。青少年后頭部慢波和其他異常慢波活動之間的區別應該基于波形的復雜性、持久性、對稱性和波幅。

3.后頭部（頂-顳-枕區）節律性慢活動，見圖3。

圖3 左圖，男，5歲，健康兒童，兩頂區出現50～75 μV的4.5Hz的慢活動，可以擴展到中央區和枕區，兩側大致對稱（箭頭所示）；右圖，女，14歲，健康兒童，兩頂區、顳后區出現節律性50～75 μV的4.5～5 Hz慢活動，兩側大致對稱（箭頭所示），枕區為30～50 μV α活動和低波幅快活動

Petersén等［7］在1971年對1～15歲187例健康兒童EEG的研究中，發現有25.2%的兒童出現了后頭部節律性慢活動（posterior rhythmic slow activity，PRSA），它是出現在頂-顳-枕區的節律性2.5～4.5 Hz活動（rhythmic 2.5～4.5 Hz activity in posterior derivations）。PRSA的特點是頻率2.5～4.5 Hz，波幅50～100μV占90.4%，＞100 μV的占9.6%，分布于頂-顳-枕區，有時位于顳-枕區，偶位于中央區。只有一個孩子僅僅出現在枕區，性別差異并不顯著，在2～8歲年齡組中，女孩發生率明顯高于男孩。該活動從1歲開始增加，并在5～7歲時達到最大值，可以被提醒刺激所阻斷，HV時可使其增強。確切地說這類型的PRSA應該稱之為頂區著后頭部節律性慢活動。

4.閉眼后誘發的枕區間歇性節律性δ活動［1,8-11］，見圖4。

圖4 左圖，男，3歲，枕葉良性癲癇，閉眼后兩枕區著頂區、顳后區出現＞300 μV的3.5 Hz的OIRDA （箭頭所示）；右圖，男，6歲，感冒后劇烈頭痛，閉眼后1 s兩枕區著、兩中央區、兩顳后區出現＞100 μV的短程4.5 Hz的慢活動（箭頭所示）

閉眼后誘發的枕區節律性δ活動（eye-closure induced occipital intermittent rhythmic δ activity，EC-OIRDA）也被稱為Phi節律，是閉眼后2 s內出現的一種短暫的（1～3 s）、至少連續三個單形性δ波，雙側枕區同步，其頻率為2～4 Hz，波幅為100～250μV，多見于5～7歲，且在一份EEG中至少出現兩次。Belsh等［12］認為閉眼后誘發的ORDA與HV無關，也不是由眨眼或光刺激引起。而Silbert等［13］認為HV和思睡可使其增強。閉眼可以引起光敏性患者丘腦-皮質回路的興奮性降低，也被認為會減少光陣發性反應的閾值［10］。EC-OIRDA主要見于癲癇患者，也見于其它疾病患者。癲癇患者中包括全面性強直陣攣發作、部分性發作。Cesaroni等［11］報告了1例Gastaut型兒童枕葉癲癇，只要閉上眼睛OIRDA就會出現，睜眼就會消失。癲癇患者中，在EC-OIRDA中常伴有棘波放電。在非癲癇患者中，有臨床診斷為大麻致彌漫性腦病、腎衰竭、非典型中樞神經系統沙門氏菌病、高熱痙攣癥等。

5.枕區間歇性節律性δ活動［8,14-15］，見圖5。

圖5 左圖，女，6歲，失神癲癇，頂枕區常見陣發性、節律性＞300 μV的3.5 Hz δ活動，兩側對稱，可擴展到中央區、顳后區（箭頭所示）；右圖，男，7歲，部分性（枕葉）癲癇，兩枕區常見陣發性節律性長程＞150 μV的3.5～4 Hz慢活動，兩側對稱（箭頭所示）

枕區間歇性節律性δ活動（occipital intermittent rhythmic δ activity，OIRDA）分布在枕區，或枕區為著擴展到頂區，或枕區為著擴展到頂區顳后區，或枕區著各腦區，兩側對稱同步出現或一側優勢或單側出現間歇性（陣發性）、正弦波樣、形態規則的節律性 2.5～4 Hz（少數報告為2～4 Hz），波幅多在100～300 μV，甚至更高，短至長程出現的δ活動。睜眼時可被抑制或衰減，HV可誘發出現或增強，思睡可使其增強。

OIRDA常與原發性全面性癲癇有關，如全身強直陣攣、失神癲癇、部分性癲癇。失神患者OIRDA的頻率通常為3～4 Hz，而部分性癲癇則多為2.5～3 Hz。OIRDA的存在似乎表明是預后良好的一個非常重要的因素。未經治療的兒童失神癲癇有32%出現OIRDA，兒童患者的OIRDA中，81%的患者有癲癇活動。OIRDA可能是一種癲癇發作間期模式，尤其應視為典型失神癲癇的EEG模式，多為兒童異常EEG圖形。

二、不同類型后頭部慢波的鑒別

SARV外觀看上去，負相為α節律，正相則為與α節律有諧波關系的θ節律。而青少年后頭部慢波則是以單個的、散在性、孤立性的形式出現。SARV和青少年后頭部慢波與其他幾個類型也很易鑒別，其他幾個類型的后頭部節律性慢活動，則是以節律形式出現的δ活動為主要頻率的慢活動，波形規整，類似正弦樣波，波幅多在100～300 μV，甚至更高。PRSA的波幅＜100 μV。OIRDA與α節律沒有任何關系［4］。

EC-OIRDA與OIRDA鑒別點是，EC-OIRDA是閉眼誘發的一種節律性慢活動，而OIRDA則是自然描記時出現的一種節律性慢活動。其他方面包括分布、形態、頻率、波幅、臨床意義沒有差別，ECOIRDA可能不是一個完全不同于OIRDA的EEG現象。

頂-顳-枕區的PRSA與OIRDA的鑒別點是，PRSA出現在25%的正常兒童，其分布主要在頂-顳-枕區，Petersén等［7］研究的187例健康兒童中，僅有1例僅見于枕區，90%的波幅＜100 μV。而OIRDA的分布主要在枕區，波幅為100～300 μV，甚至更高。頂-顳-枕區的PRSA是一種兒童發育過程中的正常EEG表現，而OIRDA則主要見于癲癇，尤其是失神癲癇。PRSA和OIRDA之間的共性是慢活動都是節律性的，頻率基本相同，對刺激的反應性基本相同。但是PRSA和OIRDA之間無論是波的分布、波幅高低還是臨床意義，都存在著明顯的差異，不可混淆。

小 結

SARV是一種α節律的良性變異，是一種正常的EEG現象。青少年后頭部慢波、PRSA（頂區著），是兒童發育過程中出現的正常EEG現象。EC-OIRDA和OIRDA可能是一種癲癇發作間期的模式，尤其應視為典型失神癲癇的EEG模式，多為兒童異常EEG圖形。