運動平板誘發缺血性J波及de Winter綜合征1例

羅艷華 張耀 李欣慰 徐夢姿

邵陽學院附屬第二醫院電生理科 湖南省邵陽市 422000

de Winter ST-T改變的實質是一種繼發于冠狀動脈血管閉塞后的特殊心電圖表現，其臨床表現、危險性和預后等同于急性ST抬高型心肌梗死。因此，一旦發現de Winter ST-T改變應當以緊急開通閉塞血管為主要原則。本文報道運動平板誘發缺血性J波及de Winter綜合征1例。

病歷資料

患者，男性，40歲，因“活動后胸骨后燒灼感6天，加重3天”入院。患者6天前打羽毛球后感胸骨后燒灼感，程度一般，休息后可緩解，無明顯胸悶、胸痛，無心悸、心慌，無頭暈黑朦，當時未引起重視。3天前活動后上述癥狀又出現，性質與程度同前，遂來邵陽學院附屬第二醫院就診。

輔助檢查及診療經過 門診常規心電圖正常，行運動平板檢查。采用Bruce方案，同步監測血壓，設定目標心率180次/min，運動前心電圖在正常范圍（圖1），血壓140/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當運動到7分04秒時，心率達134次/min，患者感氣促、胸悶，血壓116/59 mmHg，心電圖V2～V6導聯出現 J波伴 ST 段抬高 1 mm，II、III、AVF導聯ST段下移1 mm（圖2），立即停止運動，繼續監測心電圖，缺血性J波增大明顯并持續約2 min后消失，同時胸悶緩解，休息期2分50秒時，心電圖 II、III、AVF、V3～V6導聯 ST 段下移 1～1.5 mm，I、AVL、AVR導聯ST段抬高 1～2 mm，其中V3～V5導聯J點處ST段上斜型下移伴T波直立，符合de Winter綜合征改變（圖3）。休息期6 min左右ST-T恢復至運動前狀態，血壓158/82 mmHg，安全下機，運動平板試驗結果(+)。予以收住院，完善相關檢查后行冠脈造影檢查，結果顯示：左主干未見明顯狹窄，前向血流正常；前降支近段完全閉塞，遠端血流TIMI 0級；回旋支未見明顯狹窄，遠端血流IIMI 3級；高位鈍緣支粗大，開口狹窄70%，遠端血流TIMI 3級；右冠脈未見明顯狹窄，遠端血流TIMI 3級。罪犯血管為前降支，植入支架2枚，安返病房（圖4、圖5）。住院治療一周后，無明顯胸悶胸痛，無氣促、心慌，復查心電圖，V1～V3出現小q波，V3～V5導聯ST-T改變（圖6）。

圖1 平板運動前心電圖正常

圖2 平板運動至7分04秒時，心電圖V2～V6導聯出現J波伴ST段抬高1 mm，II、III、AVF導聯ST段下移1 mm

圖3 休息階段2分50秒，心電圖II、III、AVF、V3～V6導聯ST段下移1～1.5 mm，I、AVL、AVR導聯ST段抬高1～2 mm，其中V3～V5導聯J點處ST段上斜型下移伴T波直立，符合de Winter綜合征改變

圖4 前降支近端完全閉塞（箭頭所示）

圖5 支架植入后，前降支血流恢復正常（箭頭所示）

討 論

心電圖對于J波的定義是QRS波與ST段的連接點稱為J點，如果該J點幅度大于0.1 mV，時限大于20 ms， 形成與R波方向相同的圓頂狀或駝峰狀偏離基線的波稱為J波［1］。J波臨床可見于多種情況，如早期復極、低溫、高鈣、缺血、Brugada波等，最常見的是早期復極綜合征，見于健康年輕人。如果冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血事件發生時，心電圖會出現缺血性J波［2］。缺血性J波形成的離子流機制為Ito增大，J波出現的導聯與心肌缺血的部位基本一致［3］，持續時間可以很短，也可以與ST段抬高同時出現，連續記錄中心電圖可發生動態變化，有利于診斷。缺血性J波不僅是心肌缺血的超急性期心電圖改變，而且也是猝死預警的心電圖指標［4］。

de Winter綜合征［5］心電圖是2008年由荷蘭鹿特丹心內科醫師de Winter等系統描敘并由此命名。其心電圖主要表現為胸前導聯J點處ST段上斜型壓低伴T波直立、對稱性高尖，常提示前降支近端閉塞或次全閉塞。其臨床表現、危險性及預后等同于急性ST段抬高型心肌梗死，但心電圖變化又有別于傳統急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現，故容易漏診，錯失早期救治機會，因此早期識別尤為重要，一旦發現de Winter ST-T改變應當以緊急開通閉塞血管為主要原則［6］。本例患者的心電圖表現與de Winter綜合征表現吻合。本病例通過運動平板試驗，增加了心臟的耗氧量，打破氧需與氧供之間的平衡，由于冠脈阻塞性病變，運動過程中誘發出急性心肌缺血，心電圖出現缺血性J波，同時伴ST段抬高，及時識別該高危心電波形并停止運動休息后J波消失，而后演變成de Winter ST-T，入院冠脈造影顯示前降支近端完全閉塞。該病例提醒心電圖醫生進行運動平板試驗檢查時，一定要嚴格把握適應證及禁忌證，遵守操作規程，嚴密觀察受試者基本情況及實時心電圖變化，正確判斷結果，識別高危心電圖，對于檢查過程中出現的意外及時采取措施，確保患者安全。