低溫生理鹽水協同誘導亞低溫對心肺復蘇后昏迷患者的影響

江瑩瑩 胡健

九江市第一人民醫院神經外科 江西省九江市 332000

既往低溫治療一直是臨床學者研究的重點內容，近年來隨著醫學的不斷發展，低溫治療已經被證實在臨床上具有重要意義，是可以有效改善心肺復蘇患者存活和腦功能的重要措施［1］。目前低溫治療在臨床上開展廣泛，包括腦卒中、心肺復蘇后腦保護、小兒缺氧性腦病以及腦外傷等。鐘紅元等［2］研究顯示亞低溫治療可顯著改善心肺復蘇后心搏驟停患者的神經功能，且能夠提高患者的生存率。為進一步探究低溫治療的臨床效果，本文對心肺復蘇后昏迷患者采用低溫生理鹽水協同誘導亞低溫治療，通過腦電圖分析患者腦功能情況，進一步明確低溫生理鹽水誘導亞低溫治療對心肺復蘇后昏迷患者的影響，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年4月至2021年4月九江市第一人民醫院收治的60例心肺復蘇后持續昏迷患者作為研究對象，所有患者在自主循環功能恢復0.5 h后進行常規亞低溫治療。排除標準：(1)評估時使用過影響腦電活動藥物（如鎮靜藥、安眠藥、抗癲癇藥、麻醉藥等）的患者；(2)并發影響腦電活動疾病的患者；(3)處于影響腦電活動狀態（如高熱、低熱等）的患者；(4)開放性頭顱外傷患者；(5)同時參與其他研究者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男18例，女12例，年齡（48.6±5.3）歲；心臟驟停原因：心源性12例，麻醉或手術所致10例，復合外傷所致5例，感染所致3例；停跳時間（3.3±0.6）min，心肺復蘇時間（4.8±0.9）min。觀察組中男16例，女14例，年齡（48.2±5.1）歲；心臟驟停原因：心源性13例，麻醉或手術所致9例，復合外傷所致6例，感染所致2例；停跳時間（3.4±0.6）min。心肺復蘇時間（4.9±1.1）min。兩組患者性別、年齡、心臟驟停原因、停跳時間以及心肺復蘇時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、方法

心肺復蘇方法 采用由北京瑞強盛源醫療設備有限公司生產的MCC100型心肺復蘇治療儀對患者進行機械按壓，根據患者胸廓前后徑調整按壓深度。參數設置：按壓頻率100次/min，按壓舒張比例1∶1，按壓和正壓通氣比例5∶1，吸氧濃度95%，潮氣量500～600 ml。每次按壓2 min，停頓10 s，按壓持續時間10～20 min。

亞低溫治療 觀察組于心肺復蘇自主循環恢復0.5 h內，給予患者靜脈注射30～40 ml/kg低溫生理鹽水（4℃）進行亞低溫早期誘導［3］。對照組則在相同時間內給予同等劑量的常溫生理鹽水進行靜脈注射。所有患者于自主循環功能恢復0.5 h后開始進行亞低溫治療，使用冰毯、冰帽等對患者體表和頭部進行降溫，將溫度控制在33℃左右，持續治療72 h后撤掉冰毯和冰帽。

腦電圖檢查 采用美國Nicolet Voyaguer生產的腦電圖機進行腦電圖檢測，按國際10-20系統放置電極片，記錄30 min。首次腦電圖檢查在心肺復蘇后的5～7 d進行。

三、觀察指標

觀察兩組患者生命體征、腦電圖異常程度、昏迷程度及預后情況。生命體征包括平均動脈壓、直腸溫度、心率。根據腦電圖的基本節律、慢活動頻率、尖波等異常腦波情況，將腦電圖檢查結果按異常程度分為5級［4］，分別為正常、邊緣狀態、輕度異常、中度異常和重度異常。根據腦電圖波形特點，將腦電圖分為6種模式，低電壓/電靜息、癲癇樣放電、暴發抑制、α/β或紡錘波昏迷、三相波、慢波增多（θ和δ波＞50%腦電活動），分別為非慢波增多類和慢波增多類［5］。昏迷程度采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）進行評估，滿分15分，分值越高，昏迷程度越輕［6］。采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）對患者的預后進行評價，1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者生命體征比較

注入低溫生理鹽水前兩組患者平均動脈壓、直腸溫度、心率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；注入后兩組患者上述指標差異仍無統計學意義（P＞0.05）。各組組內比較，注入后直腸溫度和心率相對于注入前無明顯變化，但平均動脈壓有所升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者低溫生理鹽水注入前后生命體征比較（）

表1 兩組患者低溫生理鹽水注入前后生命體征比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 平均動脈壓(mmHg)t值 P值 直腸溫度(℃) t值 P值 心率(次/min) t值 P值注入前 注入后 注入前 注入后 注入前 注入后觀察組 30 89±13 105±18 3.947 ＜0.05 37.3±1.9 36.9±1.2 0.975 ＞0.05 88±13 85±12 0.929 ＞0.05對照組 30 90±13 105±17 3.839 ＜0.05 37.3±1.8 37.1±1.2 0.506 ＞0.05 87±13 86±12 0.310 ＞0.05 t值 0.012 0.091 0.084 0.645 0.081 0.023 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

二、兩組患者腦電圖異常情況比較

對照組腦電圖中重度異常者較多，觀察組中輕度異常者較多。兩組腦電圖邊緣狀態發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組輕度異常發生率高于對照組，中度異常和重度異常發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腦電圖異常情況比較［例(%)］

三、兩組患者異常腦電圖模式比較

兩組患者腦電圖癲癇樣放電、暴發抑制、α、β或紡錘波昏迷以及三相波發生率差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組低電壓/電靜息發生率低于對照組，慢波增多發生率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者異常腦電圖模式比較［例(%)］

四、兩組患者注入低溫生理鹽水后昏迷程度比較

兩組注入生理鹽水后30 min、60 min GCS評分均明顯升高（P＜0.05），注入后60 min觀察組患者GCS評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者注入低溫生理鹽水后昏迷程度比較（分，）

表4 兩組患者注入低溫生理鹽水后昏迷程度比較（分，）

組別 例數 注入前 注入后30 min注入后60 min觀察組 30 6.6±2.8 7.2±2.6 9.1±2.1對照組 30 6.6±2.7 7.1±2.5 7.7±2.0 t值 0.056 0.123 2.712 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05

五、兩組患者預后比較

治療后28 d觀察所有患者預后情況，對照組死亡4例，觀察組無一例死亡。4例死亡患者腦電圖均重度異常。觀察組預后良好27例，預后不良3例，對照組預后良好20例，預后不良10例。預后不良者腦電圖多呈現低電壓或電靜息狀態。兩組預后不良發生率比較，差異有統計學意義（10.0%比33.3%，P＜0.05）。

討 論

雖然兩千多年前古埃及人就已經開始用冷敷止痛，但在20世紀50年代，深低溫才被臨床用于手術治療中，主要應用于心血管手術中，以保護腦組織或其他重要器官。但由于深低溫容易引起室顫、凝血功能障礙等不良反應，因此在臨床上已經很少采用。近年來隨著醫學的不斷發展，越來越多學者應用低溫治療進行動物研究，發現亞低溫在手術中能起到保護腦組織的作用。隨后亞低溫治療在臨床上應用越來越廣泛。目前亞低溫治療是臨床上公認保護心肺復蘇患者腦組織的重要措施，其主要生理學基礎在于降低全身代謝水平，抑制體溫調節功能，從而降低全身耗氧量。部分學者將亞低溫運用到動脈瘤手術中，起到短暫阻斷腦血流的作用，從而保護腦組織。同時亞低溫也被推薦用于室顫心跳驟停復蘇后的腦組織保護措施。目前研究認為，在出現心跳驟停后應盡早進行低溫治療［7］。通過動物實驗也發現，越早進行低溫治療，效果越佳［8］。

有研究發現，心肺復蘇早期經外周快速輸注4℃低溫生理鹽水能加速體溫下降的速度，促進低溫治療效果［9］。陶冉等［1］研究亞低溫對大鼠心肺腦的復蘇效果，結果顯示低溫療法能有效改善神經功能和存活率，是腦復蘇治療中極其重要的保護措施。但也有研究顯示，為了維持全身亞低溫狀態，一般需要應用大劑量的鎮靜藥物，長時間的機械通氣，因此亞低溫持續時間越長，患者越容易發生感染、凝血功能障礙、膿毒癥、高血糖等并發癥［10］。在Zhao等［11］研究中提到，超過24 h的亞低溫治療，大鼠并發癥發生率明顯升高。目前認為，通過外周靜脈給予大量低溫液體進行注射，能使腦局部快速低溫，并對全身溫度影響較小。直接向機體深部灌注低溫液體能更有效的降低核心溫度。在Blumenberg［12］研究中，對志愿者進行4℃和20℃生理鹽水深部靜脈注射，并測量核心體溫（鼓膜溫度）和四肢體溫，結果顯示，灌注4℃生理鹽水的志愿者鼓膜溫度相對更低，而四肢體溫相對更高。分析原因，4℃生理鹽水本身溫度較低，是造成核心體溫有差異的最主要原因；而另一個原因在于灌注低溫生理鹽水導致血管收縮，限制了機體核心與外周的溫度傳導，使低溫液體更多分布于機體核心，而非全身。因此，灌注低溫生理鹽水能有效安全地降低核心體溫，而對全身體溫影響較小。而在Balc?等［13］的研究中通過對外科手術患者前壁靜脈輸注5%低溫白蛋白（1～6℃）時發現，低溫液體分布體積小于機體總體積的三分之一，也表明了低溫液體對全身溫度影響小。為進一步分析低溫生理鹽水對心肺復蘇患者低溫治療的誘導效果，本研究對心肺復蘇后昏迷患者進行低溫生理鹽水誘導亞低溫治療，結果顯示兩組患者生命體征在注入生理鹽水前后生命體征無差異（P＞0.05）。表明輸入低溫生理鹽水具有較高安全性，平均動脈壓升高有助于提高全身的灌注量，利于患者的恢復。而體溫并無出現差異是由于局部注入低溫生理鹽水對局部溫度造成影響，但對直腸溫度并未造成太大影響，一定程度上體現了低溫注射生理鹽水的安全性。

腦電圖檢查在心肺復蘇早期對患者的預后判斷具有一定作用，當頻率較快、波幅較高時表明腦電活躍，患者預后較好；若頻率較慢、波幅較低，表明腦電活躍度較差，患者一般預后較差。低電壓或電靜息狀態均提示患者預后不良。本研究觀察組中，腦電圖重度異常患者明顯少于對照組，多數為輕度異常，提示觀察組患者腦電活動活躍性明顯優于對照組，患者預后較好。在觀察異常腦電圖模式時發現，對照組低電壓和電靜息狀態比例明顯高于觀察組，提示預后不良。觀察組患者注入低溫生理鹽水誘導亞低溫能減輕腦電圖的異常程度，其機制可能是由于應用低溫生理鹽水聯合誘導亞低溫技術可降低細胞的代謝和腦細胞的耗氧量，減輕腦水腫，減少自由基的損傷，抑制腦細胞的凋亡［14］。短時間內即可保護受損的腦細胞，達到改善腦電圖的效果［15］。本研究結果發現，對照組4例死亡患者腦電圖均重度異常，腦電圖呈暴發抑制，其中1例呈電靜息狀態；而預后不良者多呈現低電壓或電靜息狀態，預后良好的患者多為輕度異常，以慢波增多最為常見。

本研究還發現，兩組注入低溫生理鹽水后30 min、60 min GCS評分均明顯升高（P＞0.05），注入后60 min觀察組患者GCS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。即觀察組在注入低溫生理鹽水后患者昏迷程度明顯改善。在患者的預后方面結果顯示，對照組死亡4例，觀察組無一例死亡。觀察組預后良好27例，預后不良3例，對照組預后良好20例，預后不良10例，預后不良發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明低溫生理鹽水協同誘導亞低溫能改善患者預后，降低死亡率。