子宮球囊支架聯合宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠防治中重度宮腔粘連分離術后再粘連及對患者預后影響研究

鐘龔樂，張瑤瑤，陳夏

（東莞康華醫院 婦科，廣東 東莞 523000）

0 引言

宮腔粘連屬于人流術后常見并發癥，該病的發生與多種因素所致子宮內膜破損有關。宮腔粘連持續發展或加劇女性生理功能紊亂，誘發月經減少、周期性腹痛甚至不孕等癥狀，以上癥狀均會對女性生育能力及生理健康產生不利影響，為有效保障宮腔粘連患者生殖系統功能正常運行，應采取有效措施及時解除宮腔粘連狀態，恢復正常宮腔組織活動功能[1-2]。宮腔鏡下行宮腔粘連分離手術可在精準定位粘連部位的基礎上以低創傷性操作解除粘連狀態，然而部分中重度粘連患者術后仍出現粘連復發跡象。為此，術后采取有效措施防治粘連可為患者預后質量的改善提供支持[3]。由于臨床發現常規置環后出現下腹不適或腰部酸痛癥狀，環坎頓于粘連組織內，引起取環困難、失敗、環斷裂等，因此臨床傾向于采取較溫和的粘連緩解措施。研究指出[4]，子宮球囊可隔離子宮各處側壁，于宮腔內涂抹宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠有助于建立子宮內膜修復屏障。本研究就以上措施防治術后宮腔再粘連的效果展開分析后作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月-2021年3月在東莞康華醫院確診的78例中重度宮腔粘連患者作為研究對象，依據其入院時間將2019年3月-2020年3月入院的39例患者納入對照組，將2020年4月-2021年3月入院的39例患者納入觀察組。對照組年齡為25～37歲，平均（30.68±4.03）歲；流產次數為1～4次，平均（3.12±0.56）次；宮腔粘連誘因：5例為人工流產、11例為稽留流產、8例為復發性流產、15例為感染性流產。觀察組年齡為24～37歲，平均（29.80±4.61）歲；流產次數為2～5次，平均（3.23±0.48）次；宮腔粘連誘因：6例為人工流產，10例為稽留流產、7例為復發性流產、16例為感染性流產。組間資料差異無統計學意義（P>0.05），此研究在醫學倫理委員會審核通過后開展，兩組患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經陰道三維超聲、宮腔鏡檢查證實為中重度宮腔粘連，檢查結果顯示子宮內膜不連續、宮腔內見不規則低回聲或液性回聲，粘連組織致密、粘連范圍≥1/2宮腔、單側或雙側宮角封閉。排除標準：宮頸管粘連、子宮發育異常、子宮內膜缺損、肝腎功能異常、免疫功能障礙、內分泌功能障礙、泌尿系統感染患者。

1.3 治療方法

兩組患者均行宮腔粘連分離術治療，本次使用KARL STORZ GmbH &Co.KG所生產的TRICAMERAL SL Ⅱ SCB內窺鏡攝像系統（國械注進20112220717）及奧林巴斯葦音特和意公司所生產的WB91051C高頻電刀主機（國械注進20173250665）進行手術。取截石位，全麻，先使用宮腔鏡觀察宮腔粘連位置，金屬擴宮棒擴張宮頸，自子宮下段逐漸分離粘連組織至子宮底部，主要采用等離子電切環針狀電極行能源性分離。以宮腔形態復常、雙側宮角及輸卵管開口清晰可見為分離目標。術畢，對照組宮腔置入OCu宮內節育器[天一智能科技（無錫）有限公司，國械注準30173464265]，3個月后取出。觀察組術后置入球囊前首先向宮腔內注射3mL宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠（常州百瑞吉生物醫藥有限公司，國械注準20153141542，規格：3.0mL），成功置入后向球囊內注入0.9%生理鹽水3～5mL，直至球囊完全擴張且充盈宮腔。球囊留置2d后放出其內生理鹽水，術后3個月再次手術取出并宮腔鏡探查，期間兩組均予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片促子宮內膜組織修復及生長。

1.4 觀察指標

比較兩組宮腔形態、月經改善情況，術后第3個月月經干凈3-7d取出節育器或支架后復查超聲。根據兩組超聲檢查結果，對比兩組內膜厚度≥3mm、<3mm以及宮腔可見粘連、分隔帶、內膜不連續的患者數；同時對其進行宮腔鏡探查，明確其宮角、輸卵管開口情況并判斷有無瘢痕或粘連再發，根據美國生育協會（american fertility society,AFS）評分標準將月經模式分為月經量復常（計0分）、月經量減少（計2分）及閉經（計4分），分數越高則月經量異常程度越嚴重[5]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對此次研究數據進行分析，使用t檢驗計量資料（），使用χ2檢驗計數資料[n(%)]，若檢驗結果為P<0.05則差異具有統計學意義。

2 結果

術后3個月，內膜厚度≥3mm、經宮腔鏡檢查證實雙側輸卵管開口清晰可見、無明顯瘢痕組織裸露、經量恢復的患者數量均高于對照組（P<0.05），見表1至表3。

表1 兩組宮腔形態超聲檢查情況[n(%)]

表2 兩組宮腔形態宮腔鏡探查情況[n(%)]

表3 兩組經量模式對比[n(%)]

3 討論

關于宮腔粘連治療，單純手術雖能在短期內起到緩解宮腔粘連的作用，但機體愈合機制、宮腔炎性反應、激素表達及受體異常需要一定的恢復時間，基于此，臨床傾向于采用手術+宮腔屏障保護+人工周期來優化療效[6]。本研究中，觀察組經子宮球囊支架聯合宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠治療后，其宮腔形態、月經量得以顯著改善；與對照組相比，其宮腔粘連再發的防治效果較理想。此結果提示聯合療法可有效防止和減輕中重度宮腔粘連患者術后再粘連的發生，并改善其預后。子宮球囊支架能夠在宮腔粘連組織中建立物理隔離屏障，同時發揮支架作用使子宮內膜順應擴張球囊表面結構完成內膜細胞組織修復活動[9]。研究指出[10-12]，防治宮腔粘連的關鍵在于抑制創面滲液中堿性成纖維細胞生長因子、粘連相關細胞因子轉化生長因子活性；球囊雖可阻隔內膜基底層受損創面接觸，但此方法在調節炎癥方面未顯示出顯著優勢。在應用球囊擴張期間結合宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠協同構建宮腔防護屏障，可有效吸收、降解子宮內膜炎性組織，抑制纖維蛋白滲漏，同時利用三維網狀結構延緩傳統透明質酸鈉流動，使凝膠組織產生長效促成纖維細胞增殖作用，借助生物屏障隔絕側壁受損組織，利于子宮內膜組織新生[13]。

本研究結果顯示，對比宮內節育器，宮腔球囊支架雖在預防中重度宮腔粘連術后復發療效更為顯著，但對于部分宮角粘連、輸卵管開口閉鎖的患者來說，宮腔球囊支架在預防分離后再發粘連的效果仍不夠理想。出現以上不足的原因或與患者子宮大小、形態、發育各異有關；除個體差異外，宮角深邃而支架相對過小或相對過大致使宮壁過度受壓、粘連部位組織愈合不良、內膜再生困難等也是出現低貼合度的重要原因。后續可考慮在宮腔形態學研究，結合支架材質、外形設計上作出改進以提高有效率[14-15]。

綜上所述，子宮球囊支架聯合宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠防治中重度宮腔粘連分離術后再粘連的效果顯著，此聯合療法有利于改善中重度宮腔粘連患者的預后質量。