帶線錨釘結合改良Gould-Brostr?m術修復踝關節外側副韌帶治療CLAI的療效觀察

陳波，徐軍鵬，張歡，周岐夢，喬林

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第987醫院骨科，陜西 寶雞 721000)

踝關節是人體重要的負重關節，因結構的特殊性，踝關節扭傷是臨床最為常見的運動關節損傷[1]。患者在出現踝關節扭傷后多選擇保守治療，在一定程度上可減輕損傷程度，但臨床研究[2-4]顯示，約20%左右患者保守治療效果不佳，易導致疾病進展為慢性外側踝關節不穩(chronic lateral ankle instability，CLAI)，出現踝關節活動疼痛、反復踝關節扭傷等，影響踝關節功能恢復。目前，手術治療已被證實在CLAI中的效果較好，其中Brostr?m手術及其改良手術是臨床用于治療CLAI的常見術式，可有效改善踝關節外側穩定性[5]。但也有研究[6]認為，Brostr?m手術適應證相對較窄，且易殘留機械不穩定性，影響患者疾病預后，有一定的復發可能。隨著科技的發展，帶線錨釘逐漸應用于臨床，它能夠將損傷的韌帶結構或肌腱牢固固定于骨性結構之上，在肩鎖關節脫位和踝關節骨折韌帶修復中已取得較好的臨床療效[7-8]。本研究將帶線錨釘與改良Gould-Brostr?m術相結合，應用于CLAI患者的手術治療中，取得了較為滿意的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年9月中國人民解放軍聯勤保障部隊第987醫院收治的81例CLAI患者為研究對象，按照手術方式不同分為觀察組(n=41)和對照組(n=40)。本研究經院倫理委員審核批準，患者知情同意。兩組患者年齡、性別、病程、損傷部位及病因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)踝關節外側腫脹、疼痛等；(2)有持續>6個月的反復踝關節扭傷史，且經保守治療(冰敷、加壓包扎、穿戴護踝復建等)無明顯改善；(3)術前前抽屜試驗及距骨傾斜試驗均為陽性[9]；(4)經X線檢查及MRI檢查，發現存在踝關節外側副韌帶損傷，并于術中確診。排除標準：(1)合并有足畸形、踝關節骨折、關節僵硬、踝關節感染或其他踝關節疾病；(2)功能性踝關節不穩(3)凝血功能障礙；(4)臨床資料不全。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方式 觀察組行帶線錨釘+改良Gould-Brostr?m術：患者均取仰臥位，常規麻醉后取患者患側外踝前緣約1 cm處作一長約5 cm的弧形缺口，直至顯露韌帶斷端。將關節腔內的骨性贅生物、軟骨碎片及游離體取出，若距骨負重區存在軟骨損傷，則予以修整。進一步清理踝關節外側溝，剝離腓骨前外側骨膜，暴露距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)及跟腓韌帶(calcaneal fibular ligament，CFL)止點。將骨皮質打磨至粗糙狀態，準備錨釘植入。在外踝上ATFL和CFL的止點連線中點，約近腓骨端1 cm處，沿垂直于腓骨長軸方向置入1枚羥基磷灰石帶線錨釘(溫州施樂康醫療器械有限公司)，將錨釘的尾線分別與ATFL和CFL斷端由外向內緊縮縫合，隨后將伸肌下支持帶外側部前緣與腓骨骨膜瓣進行加強縫合，并縫合固定韌帶斷端，隨后逐層縫合創面，加壓包扎。對照組行傳統改良Gould-Brostr?m術：患者取仰臥位，作弧形缺口顯露韌帶斷端后，對外踝韌帶復合體進行修復，將斷裂的ATFL和CFL斷端直接縫合或縫合于外踝，將伸肌下支持帶外側部分向背側縫合于腓骨遠端。最后依次縫合皮下組織，關閉切口，加壓包扎。兩組患者術后均隨訪1年。

1.2.2 術后康復與功能鍛煉 術后予抬高患肢，置踝關節背伸中立位、輕度外翻位石膏固定，并予術后第2天開始活動足趾。3周后去除石膏、拆線，更換功能靴，并逐步下地功能鍛煉。術后3～4周開始按照趾屈0 °～20 °、背屈0 °～10 °的范圍進行有限的踝關節運動，15～20 min/次， 2～3次/d，逐漸增加鍛煉強度。術后4～5周開始部分負重至完全負重，但要盡量避免踝關節內外翻活動。術后6周可進行踝關節內外翻活動，逐漸去除功能靴，佩戴袖套樣護踝完全負重，進行步態康復訓練。術后10～12周可逐步去除護踝，僅在跑步健身時佩戴。術后13周恢復至正常體育活動。

1.3 觀察指標

(1)手術相關指標：包括手術時間、傷口愈合時間、術后恢復正常活動時間。(2)踝關節恢復情況：術前及末次隨訪時，采用美國骨科足踝外科協會踝與后足(AOFAS)評分[10]、卡爾森踝關節功能 (KAFS) 評分[11]及疼痛視覺模擬 (VAS)評分[12]評估。AOFAS量表主要包括踝與后足疼痛、功能及足部對線三個維度，滿分為100分，評分越高，表示踝與后足恢復情況越好；VAS量表是將抽象的疼痛感覺量化為可比較、可量度的評估指數，評分0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受，評分越高，表示患者越疼痛；KAFS量表主要圍繞踝關節疼痛、腫脹情況及日常生活影響情況設計，滿分為100分，評分越高，表示踝關節功能恢復情況越好。(3)距骨傾斜角和距骨前移距離：術前及末次隨訪時，采用患側踝內翻X線片測量。距骨傾斜角是指脛骨遠端與近端關節面間的角度，在0～8 °為正常；距骨前移距離是指脛骨遠端后關節邊界與距骨后關節面之間的最短距離，在0～6 mm為正常。(4)隨訪期間完全負重后并發癥發生情況：包括踝關節外側僵硬、內翻活動受限、踝關節不穩復發等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組傷口愈合時間及恢復正常活動時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者踝關節恢復情況比較

術前，兩組患者VAS、AOFAS及KAFS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組AOFAS評分及KAFS評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者踝關節恢復情況比較分)

2.3 兩組患者距骨傾斜角和距骨前移距離比較

術前，兩組患者距骨傾斜角、距骨前移距離比較，差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，兩組患者距骨傾斜角及距骨前移距離均減小(P<0.05)，且觀察組小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者距骨傾斜角和距骨前移距離比較

2.4 兩組患者隨訪期間完全負重后并發癥發生情況比較

隨訪期間，兩組患者完全負重后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P=0.542)。見表5。

表5 兩組患者隨訪期間完全負重后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

踝關節外側韌帶主要包括CFL、ATFL及距腓后韌帶(PTFL)，三種韌帶協同保證外側踝關節的穩定性[13]。踝關節扭傷多累及ATFL，常伴有ATFL損傷，由于韌帶損傷甚至撕裂后纖維組織較為薄弱，或長期處于拉長狀態時，本體感受器缺失或腓骨肌無力，易導致CLAI發生，進而患者出現反復踝關節扭傷甚至難以行走[14]。臨床常采用解剖或非解剖方式治療CLAI，但非解剖治療重建的韌帶與生理解剖相距甚遠，易致關節功能受限，而踝關節外側韌帶的解剖重建能夠保留踝關節原有的運動學特性，避免限制踝關節運動范圍，在一定程度上可降低踝關節出現慢性疼痛的風險[15]。

Brostr?m術是治療CLAI的常見解剖學修復術式，主要將陳舊性損傷韌帶切斷后重疊并緊縮縫合，后Gould對其進行了改良，通過縫合伸肌下支持帶來進一步增強對外側副韌帶的修復，一定程度上改善了踝關節外側的穩定性[14]。但Torniainen等[16]認為，改良Brostr?m術僅將受損韌帶強度修復至天然狀態的約50%，存在一定的復發可能性。本研究將帶線錨釘與改良Gould-Brostr?m術相結合，結果顯示，兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組傷口愈合時間及恢復正常活動時間短于對照組(P<0.05)，提示盡管在改良Gould-Brostr?m術中加用帶線錨釘，但手術時間并未增加，但能有效縮短患者踝關節功能修復時間，原因可能是帶線錨釘使用方便，操作簡便，一定程度上可降低手術難度，節省手術時間；此外，錨釘尾線分別與ATFL和CFL斷端緊縮縫合，能夠使縫合后的韌帶更加牢靠，利于踝關節功能的早日恢復。本研究結果顯示，兩組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組AOFAS評分、KAFS評分高于對照組(P<0.05)，術后距骨傾斜角及距骨前移距離小于對照組(P<0.05)，證實帶線錨釘結合改良Gould-Brostr?m術能加強踝關節的穩定。在常規的改良Gould-Brostr?m中，由于CFL位置較深，手術過程中對于CFL的修復操作存在一定的困難。此外，為了暴露韌帶殘端，在將切口向腓骨后延長的過程中容易損傷腓腸神經等重要結構，易導致患者在術后出現踝關節外側僵硬或足背外側皮膚麻木等，影響患者術后恢復[17]。本研究在使用帶線錨釘將伸肌下支持帶的外上斜束與腓骨前側骨膜縫合的過程中，能夠最大限度上使伸肌下支持帶與損傷前的CFL走向近乎平行，保證二者具有相同的應力力量，能夠起到維持踝關節外側穩定的作用。同時，對伸肌下支持帶外側部前緣與腓骨骨膜瓣進行加強縫合，能夠最大限度將受損韌帶修復至天然狀態，從而保證患者恢復后的距骨傾斜角、距骨前移距離更接近于正常水平。本研究結果還顯示，兩組患者完全負重后并發癥的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示帶線錨釘結合改良Gould-Brostr?m術具有一定的安全性。

綜上所述，與傳統Gould-Brostr?m術相比，帶線錨釘結合改良Gould-Brostr?m術能夠縮短手術時間及踝關節功能修復時間，在改善踝關節功能穩定方面具有一定的優勢，在提高臨床療效的同時能夠促進患者快速恢復，值得臨床推廣。