初產婦第二產程中改良手-膝俯臥位分娩對分娩方式、母嬰結局和產后創傷應激的影響

賈幸花，馬曉莉，才越，張春雨，楊青，張晶

(秦皇島市婦幼保健院產科，河北 秦皇島 066000)

第二產程又稱胎兒娩出期，是從宮口全開至胎兒娩出的階段，是產婦分娩的重要時期，初產婦一般需要1～2 h[1]。產程進展緩慢，第二產程延長，易致宮縮乏力，易對母嬰造成不良影響。因此，縮短第二產程分娩時長對改善母嬰結局至關重要[2]。不同的分娩體位與第二產程時長、母嬰結局密切相關[3]。仰臥膀胱截石位因能便于觀察手術視野和助產操作而被臨床廣泛應用，但此體位的局限性在于：骶尾關節不易擴張，骨盆空間相對較窄，不利于胎兒下降，導致產婦第二產程延長，增加新生兒窒息率及會陰助產率[4]。手-膝俯臥位指分娩時產婦雙手及雙膝著地的一種新型分娩體位，可提升自然分娩率，降低會陰側切率及會陰Ⅱ°撕裂傷，利于改善母嬰結局，但手-膝俯臥位會增加四肢的重量，易致產婦疲憊，且不適用于腕管綜合征的產婦[5]。基于此，本研究將手-膝位分娩體位進行改良，擬探討分娩球和弓箭步聯用對分娩方式、母嬰結局及產后創傷應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年12月于秦皇島市婦幼保健院產科分娩的130例初產婦為研究對象。納入標準：(1)單胎、初產；(2)孕周37～42周；(3)符合自然分娩的條件；(4)年齡20～35歲；(5)胎兒體重預估2 500～4 250 g。排除標準：(1)存在妊娠期合并病癥者，如妊娠期糖尿病、高血壓、心臟病等；(2)分娩中出現并發癥；(3)急產；(4)既往有子宮手術史者；(5)分娩中胎兒出現持續枕橫位或枕后位。排除標準：(1)分娩中不愿配合此體位的產婦；(2)使用藥物鎮痛的產婦；(3)發生子宮破裂、羊水栓塞及嚴重的胎兒窘迫綜合征等情況需緊急終止分娩的產婦。根據分娩方式的不同，將所有產婦分為對照組和觀察組，每組各65例。對照組中，年齡(27.76±4.31)歲；孕周(38.49±1.23)周；產婦體重(66.21±4.76)kg；新生兒體重(3330.52±365.42)g；腹圍(102.43±1.07)cm；宮高(39.57±0.79)cm。觀察組中，年齡(28.15±4.89)歲；孕周(39.18±1.42)周；產婦體重(65.85±4.34)kg；新生兒體重(3363.15±378.02)g；腹圍(102.31±0.99)cm；宮高(39.47±0.87)cm。本研究經醫院倫理委員會審批，所有研究對象均自愿參與此次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有研究對象整個產程過程中均使用胎心監護措施，第一、三產程均采取常規方式處理。第一產程鼓勵產婦充分利用待產室輔助設備如分娩球、分娩凳等自由活動，適時排尿，進食高熱量食物。第三產程常規消毒，協助胎盤產出并堅持軟產道。兩組均采取適度保護會陰接生技術，當胎頭撥露3 cm×3 cm時，常規鋪臺接產。

對照組第二產程采取仰臥膀胱截石位分娩。當宮口開全時仰臥位置入分娩床上，雙腿彎曲，雙腳置入腳蹬上，手握把手。當胎頭撥露3 cm×3 cm時，常規鋪臺接產。在宮縮有便意時指導產婦屏氣發力，宮縮間歇時指導產婦休息。

觀察組第二產程采取改良手-膝俯臥位分娩。操作如下：(1)宮口開全后，產婦膝下墊軟枕，協助其雙膝跪于產床上，雙膝分開與髖同寬，產婦上半身趴于分娩球上。(2)宮縮時指導產婦趴于分娩球上用力或采取弓箭步(上半身直立略前傾，一條腿跪于床上保持不變，另一條腿向前邁出一大步)使用腹壓。宮縮間隙趴于分娩球上休息。(3)宮縮間隙時按摩產婦腰骶部并進行雙臀擠壓以此來緩解產婦不適。(4)堅持4～6個宮縮后，遵循產婦意愿可半臥位適當休息幾分鐘。(5)胎頭撥露3 cm×3 cm，準備鋪臺接生。(6)密切關注胎兒下降情況，在每次宮縮時用手托住胎頭，宮縮間隙時將手放開。(7)在此過程中，無需協助胎頭俯屈，依靠子宮收縮力和胎兒自身旋轉直至胎頭著冠。(8)胎頭著冠后，指導產婦利用子宮收縮力和胎兒自身重力娩出胎頭。(9)胎頭娩出后，立即清理呼吸道，并在下次宮縮時協助胎兒肩娩出。(10)胎兒娩出后，做常規新生兒護理。助產士協助產婦取平臥位，更換無菌包，進行第三產程處理。

1.3 觀察指標

(1)分娩方式：比較兩組自然分娩、產鉗助產及中轉剖腹產發生率。(2)各產程時長及產后24 h出血量。(3)產婦會陰損傷情況：比較兩組會陰完整、會陰側切、會陰Ⅰ°裂傷及會陰Ⅱ°裂傷發生率。(4)產婦舒適度相關指標：包括產婦會陰水腫情況、產時疼痛程度及產后尿潴留發生率。用視覺模擬評分量表(VAS)[6]進行產時疼痛程度評分，此量表使用一條長10 cm的游動標尺，用0～10進行疼痛評分，0表示沒有疼痛，分值越高，表明疼痛越重。(5)新生兒Apgar評分[7]：分別記錄1 min和5 min新生兒Apgar評分。(6)心理應激狀態：產前產后采用愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)[8]及平民版創傷后應激障礙量表(posttraumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C)[9]對產婦心理應激狀態進行評分。EPDS采用1998年Lee修訂的中文版本，包含10個條目，每條按照0～3進行評分，分值越高，表明抑郁癥狀越重。PCL-C包含3個維度，17個條目，每條按照1～5進行評分，分值越高，表明癥狀越重。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較

觀察組自然分娩率為96.92%，高于對照的80.00%(P<0.05)；觀察組產鉗助產率為1.54%，低于對照組的12.31%(P<0.05)；兩組中轉剖腹產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組分娩方式比較 [n(%)]

2.2 兩組產婦各產程時長及產后24 h出血量比較

觀察組第二產程時長短于對照組(P<0.05)；兩組第一、第三產程時長比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組產后24h出血量少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦各產程時長及產后24 h出血量比較

2.3 兩組產婦會陰損傷情況比較

觀察組會陰完整率為21.54%，高于對照組的7.69%(P<0.05)；觀察組會陰側切率為12.31%，低于對照組的38.46%(P<0.05)；觀察組會陰Ⅰ°裂傷為63.08%，高于對照組的40.00%(P<0.05)；觀察組會陰Ⅱ°裂傷為3.08%，低于對照組的13.85%(P<0.05)。兩組均無會陰Ⅲ°和Ⅳ°裂傷。見表3。

表3 兩組產婦會陰損傷情況比較[n(%)]

2.4 兩組產婦舒適度比較

觀察組會陰無水腫及會陰Ⅱ°水腫比例低于對照組(P<0.05)。觀察組產時VAS為(4.28±1.01)分，低于對照組的(6.85±1.36)分(P<0.05)。觀察組產后尿潴留低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦舒適度相關指標比較

2.5 兩組新生兒Apgar評分比較

觀察組新生兒1 min Apgar評分及5min Apgar評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒Apgar評分比較分)

2.6 兩組心理應激狀態比較

產后，兩組EPDS及PCL-C評分均下降(P<0.05)，且觀察組下降程度大于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產婦EPDS及PCL-C評分比較分)

3 討論

分娩是一個非常復雜的生理過程，產力、產道、胎兒及產婦心理狀態是重要的影響結局因素[10]。而不同分娩體位對產力、產道及產婦心理狀態會產生一定的影響，進而影響產程進程和母嬰結局[11]。手-膝俯臥分娩體位可提高分娩質量，增加產婦分娩舒適度，改善母嬰結局[12]。但傳統手-膝體位易致產婦上臂酸痛及體力消耗，且不適宜腕管綜合征產婦。本研究對手-膝位進行改良，并結合分娩球及弓箭步等措施進行臨床研究與探索。

本研究中，觀察組自然分娩率高于對照組，產鉗助產率低于對照組，兩組中轉剖腹產無明顯差異。由此表明，改良手-膝俯臥分娩體位能提高陰道自然分娩率，降低陰道助率。分析原因可能在于：首先，產婦在手-膝位時利于骶尾關節擴張，其骨盆出口徑線長于仰臥膀胱截石位，骨盆增寬，胎兒活動空間增大，利于胎兒下降和內旋[13]；其次，產婦趴于分娩球上，不僅更省力，且能加強腹壓，而腹壓是胎兒娩出的重要輔助力量；再者，宮縮時采用弓箭步，利用重力與臀部外展的拉伸力，進一步增寬骨盆間歇，促使胎兒下降[14]。本研究顯示，觀察組第二產程明顯短于對照組，產后24 h出血量少于對照組，表明改良手-膝俯臥分娩體位能加速第二產程，利于胎兒娩出，且能減少產后出血量。原因可能是：首先，改良手-膝俯臥分娩體位利于其骨盆改善，促進骨盆徑線延長，為胎兒提供更大的分娩空間；其次，改良手-膝俯臥分娩體位更好的利用胎兒自身重力下降，利于胎頭與宮頸銜接從而促進催產素的釋放，增強子宮收縮力，加快產程進程。而子宮收縮乏力是引起產后出血最重要的原因之一[15]；此外，本研究觀察組會陰完整率高于對照組，會陰損傷程度低于對照組，表明改良手-膝俯臥分娩體位能有效降低會陰側切率，減輕會陰撕裂傷，提高會陰完整率。分析原因可能與以下兩個方面有關：首先，改良手-膝俯臥分娩體位縮短第二產程時長，減少了產程延長造成的陰道助產[16]；其次，改良手-膝俯臥分娩體位避免胎兒對產婦會陰部壓迫所致的會陰彈性變差，降低會陰切開風險[17]。

本研究中，觀察組會陰無水腫及會陰Ⅱ°水腫、產時VAS、產后尿潴留發生率均低于對照組，表明采用改良手-膝俯臥分娩體位能降低會陰水腫程度及發生率，減輕分娩疼痛，減少產后尿潴留發生率，提高分娩舒適度。會陰水腫、產時疼痛及產后尿潴留是影響產婦舒適度的重要指標。改良手-膝俯臥分娩體位能縮短第二產程，減少妊娠子宮對會陰壓迫時間，從而增加會陰部血液循環，減少會陰水腫的發生并減輕其程度[18]。且此體位有利于產道擴張，利于胎兒下降，減少胎兒對會陰等的壓迫，減輕疼痛。同時，通過提升分娩時產婦舒適度，減輕其緊張、不安等心理，使分娩疼痛進一步得到緩解。觀察組產后尿潴留較對照組少可能與以下原因有關：首先，改良手-膝俯臥位分娩體位縮短產程，從而縮短子宮對膀胱及盆腔靜脈叢的壓迫時間，促進膀胱肌功能盡快恢復[19]；其次，此體位對會陰損傷較少，產婦疼痛程度低，從而避免產婦因疼痛不敢用力排尿導致的尿潴留。第三，改良手-膝俯臥位會陰側切和會陰裂傷較低，而會陰側切和撕裂傷會使支配膀胱的神經功能紊亂，反射性引起膀胱括約肌功能障礙而出現尿潴留[20]。本研究還顯示，觀察組新生兒1 min Apgar評分及5 min Apgar評分均高于對照組。說明改良手-膝俯臥位利于新生兒評分，減少新生兒窒息的發生風險?？s短第二產程有利于減少胎兒對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫時間和強度，增加回心血量增加及子宮血液循環，改善胎盤血供，從而能迅速糾正分娩時的宮內窘迫狀態，改善新生兒Apgar評分[21]。女性產后易產生不良心理狀態，尤其當分娩作為一種創傷經歷時，易出現產后創傷后應激障礙(postpartum post-traumatic stress disorder，PPTSD)。PPTSD是指女性產后處于過度應激狀態，臨床表現為回避與生產相關的一切事物及感受，警覺性異常增高[22]。產后抑郁及PPTSD會持續1年甚至更久，給母嬰互動、夫妻、家庭關系帶來嚴重影響。EPDS及PCL-C是評估產后抑郁及創傷后應激障礙的常用量表，具有較好的信度和效度[8-9]。本研究中，產后兩組EPDS及PCL-C評分均明顯下降，且觀察組下降更明顯。表明采用改良手-膝俯臥分娩體位能減輕產婦產后抑郁、焦慮及創傷后應激水平。分娩疼痛及舒適度是影響產婦心理狀態的重要因素[23]。手-膝俯臥分娩體位能明顯減輕產婦疼痛感，產婦舒適度提升，從而使患者主觀幸福感得到提升，減少其創傷后應激狀態，其焦慮、抑郁等負面情緒也得到緩解[24]。

綜上所述，采用改良手-膝俯臥分娩體位能明顯縮短第二產程，減少產后24 h出血量、會陰損傷發生率及程度，改善會陰水腫情況，減輕分娩時疼痛程度，改善母嬰結局及產后心理應激狀態。