經膽囊管匯入部切開膽總管探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果觀察

唐建坡，李巖

(張家口市第一醫院，1.普外一科；2 老年病一科，河北 張家口 075000)

膽石癥為臨床常見消化系統疾病，其中膽囊結石合并膽總管結石占比超過約30%，若不及時有效治療，可導致肝功能受損等一系列并發癥[1]。手術是目前治療膽石癥的主要方式，其中開腹取石手術治療效果確切，因此沿用至今；但因有創傷大、恢復時間長等缺陷，尤其對高齡患者或身體基本情況較差者，臨床應用受到一定限制[2]。隨著腔鏡手術設備的發展，其在膽石癥等治療中得到廣泛應用。經膽囊管匯入部切開膽總管探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是一種微創術式，可一次性切除膽囊結石及膽管結石。然而無論何種術式，創傷性操作引起的機體應激反應可在不同程度上影響患者的術后恢復。目前相關研究主要集中于小創傷性手術，在操作復雜、創傷大的腔鏡手術中相關報道較少[3]。本研究旨在探討經膽囊管匯入部切開膽總管探查術(LTCBDE)治療膽囊結石合并膽總管結石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2021年6月張家口市第一醫院收治的150例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，根據治療方式不同分為觀察組(n=68)和對照組(n=82)。本研究經院倫理委員會審核批準，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合相關診斷標準[4]，經CT或B超檢查確診；(2)膽囊管直徑>0.4 cm，膽總管直徑<1.0 cm；(3)臨床資料完整，接受定期隨訪。排除標準：(1)合并急性梗阻性膽管炎者；(2)有既往膽道手術史者；(3)合并多器官障礙綜合征、感染性疾病、凝血功能異常者；(4)1個月內應用過激素類藥物或免疫增強藥物者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者行傳統開腹取石術。觀察組患者行LTCBDE術：全身麻醉下，取左側臥、頭高腳低位，四孔法Trocar入腹，氣腹壓維持于12 mmHg左右；對腹腔進行探查，確認其他臟器狀態正常，Calot三角常規解剖，游離膽囊管，暴露膽總管、肝總管，夾閉并結扎膽囊動脈；采用可吸收生物夾將膽囊頸端的膽囊管夾閉，沿著膽囊管縱向切開至膽囊管匯入部，切口延伸到膽總管右側壁3 mm處；膽道探頭從膽囊管切口探查膽總管，置入纖維膽道鏡，進行膽道探查取石；分割和膽總管側壁與膽囊管切口，夾閉并離斷膽囊管根部，行膽囊切除。膽總管遠端狹窄者在切口放置T管，檢查確認無滲血、膽漏，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期參數：包括手術耗時、術中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間及結石清除率；(2)術后并發癥發生情況：包括術后膽道感染、膽管狹窄、膽漏等；(3)膽囊相關生化指標及應激指標：分別于術前1 d、術后3 d采集空腹肘靜脈血，4 000 rpm離心5 min，分離上清液，-20 °C凍存待檢；采用全自動生化分析儀測定血清天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、直接膽紅素(DBil)及總膽紅素(TBil)水平；采用酶聯免疫吸附法測定血清皮質醇(Cor)、C-肽(C-P)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平，試劑盒均來自上海酶聯生物有限公司，操作嚴格按說明書進行；(4)術后6個月隨訪復發情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期參數比較

觀察組患者手術耗時、術中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組(P<0.05)；兩組患者結石清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期參數比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者膽囊相關生化指標比較

術后3 d，兩組患者AST、ALT、DBil、TBil水平均較術前降低(P<0.05)；但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組血清生化指標比較

2.4 兩組患者應激指標比較

術前，兩組患者各應急指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d，兩組患者血清Cor、C-P均升高(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；FT3均降低(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者應激指標比較

2.5 兩組患者隨訪6個月復發情況比較

術后隨訪6個月，觀察組患者結石復發率為1.47%(1/68)；對照組結石復發率為2.44%(2/82)，兩組患者結石復發率比較，差異無統計學意義(χ2=0.178，P=0.673)。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石具有癥狀明顯、病程短等特點[5]。膽總管結石可使毛細膽管和肝血竇相連，膽汁中血紅素入血，伴隨膽汁生成異常，引發肝毒性，隨著病程進展，嚴重者可出現膽源性胰腺炎等并發癥，危及生命[6]。

傳統開腹取石術沿用至今，其療效已經過長期驗證，尤其適用于結石直徑較大、伴隨膽道狹窄的患者，且自從膽道鏡普及后，結石清除率也顯著提升，但該術式具有創傷大、并發癥多等缺點，高齡患者或合并嚴重并發癥者難以耐受[7-8]。隨著腔鏡設備的普及，腹腔鏡手術在膽石癥的治療中應用越來越廣泛[9]。LTCBDE術是治療膽囊結石合并膽總管結石的微創術式之一，可利用膽囊管這一天然管道，無需切開膽總管及乳頭括約肌即可達到清除結石的目的，創傷相對較小[10]。但該術式對術者操作要求較高，且臨床適應證條件苛刻，膽囊管扭曲、閉塞及膽囊三角粘連嚴重的患者不適用此術式[11]。本研究對比兩種術式的療效發現，兩組患者結石清除率及術后6個月復發率差異無統計學意義(P>0.05)，與既往研究[12]一致，提示LTCBDE術治療膽囊結石合并膽總管結石結療效確切且復發風險低。觀察組患者手術耗時、術中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，證實LTCBDE術創傷小、術后恢復快、并發癥少。因患者常存在不同程度的膽管梗阻，肝臟合成大量AST、ALT等酶類并釋放入血液，故可在血清中檢測到其水平升高[8]。同時患者膽囊收縮功能下降，膽汁排出不暢，膽汁中的膽紅素經血竇入血，血清DBil、TBil水平升高。本研究也顯示，兩組患者術后血清AST、ALT、DBil、TBil均較術前降低(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種術式均可有效改善膽囊相關指標。應激反應是機體應對外界刺激的一種防御性、適應性反應，在正常狀態下可使機體糖皮質激素分泌增加，繼而兒茶酚類水平上調，但若應激反應過于強烈，則對患者康復不利[13]。手術創傷屬于一種強烈的應激源，可誘導機體諸多調節機制發生變化，產生一系列快速反應，如體溫升高、血清內源性活性物質濃度急劇改變等[14]。在急性應激狀態下，血清Cor、C-P、FT3水平可發生變化，且其變化可在一定程度上反應機體應激反應程度[15]。應激刺激傳入下丘腦，引發丘腦-垂體-腎上腺軸神經內分泌失衡，造成機體激素水平波動，具體表現為血糖、糖皮質激素水平升高，且應激刺激越強烈，血清Cor升高越明顯[16-17]。C-P為胰島素原分解為胰島素過程中的產生的副產品，因此可反映機體內源性胰島素水平，研究發現，血清C-P水平變化可反映胰島素抵抗程度，進而反映創傷大小[18]。FT3是甲狀腺素的活性部分，對機體蛋白質合成、體溫及能量調節具有極為重要的作用[19]。基于此，本研究對比兩組患者手術前后上述血清血指標的變化，以期從分子生物學水平闡述LTCBDE創傷小、術后恢復快的機制。本研究結果顯示，兩組患者術后3 d血清Cor、C-P水平均較術前升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)；FT3均較術前降低(P<0.05)，但觀察組高于對照組(P<0.05)，證實與傳統開腹手術相比，LTCBDE對機體應激反應影響更小，應激損傷較輕，這也是LTCBDE術后患者恢復較快、并發癥較少的重要原因。

綜上所述，LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石療效可靠，并發癥少，且應激反應輕微，更有利于患者術后恢復，值得臨床推廣。