Delorme術聯合PPH治療完全性直腸脫垂的療效

竇海鵬，趙丹華，姚興偉，鄧金偉，柴亮聽

(1.邯鄲市第一醫院肛腸外科；2 河北工程大學附屬醫院心內科，河北 邯鄲 056000；3.武安市上團城鄉衛生院肛腸外科，河北 武安 056300；4.邯鄲市第一醫院檢驗科，河北 邯鄲 056000)

完全性直腸脫垂(rectal prolapse，RP)是肛腸科較多見盆底性病癥，主要表現為肛門瘙癢、肛周黏液異常滲出、便秘、異物感及便血等，嚴重影響患者生活質量[1-2]。該病治療難度較高，臨床主要給予手術療法，減輕患者癥狀，改善導致脫垂癥狀的原發因素。不同手術方法治療完全性RP各具利弊，如傳統開腹術，雖術法簡單，但患者術后易產生肛門腸梗阻、感染以及出血等并發癥，使術后康復延遲[3]；經會陰直腸黏膜剝除肌層折疊術(Delorme術)可不通過腹腔、創傷較小，且能在直視下進行手術，雖手術相關風險較少，但其遠期的復發率較高，易出現排便困難無法緩解等現象[4]；痔上直腸黏膜環切(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)術創傷較小，且術后其恢復較快，但患者術后常并發排便困難及肛門狹窄等，加之吻合器切除腸壁的寬度具有局限性，導致適應癥的范圍較少[5]。目前，Delorme聯合PPH術治療完全性RP的相關研究較少。本研究旨在探討Delorme聯合PPH術治療完全性RP的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年12月邯鄲市第一醫院收治的60例完全性RP患者為研究對象，按照手術方式不同分為Delorme術組和Delorme+PPH術組，每組各30例。本研究經院倫理委員會審核批準，患者知情同意。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合完全性RP診斷[6]標準；通過肛管直腸測壓顯示存在肛門處括約肌松弛現象，肛管反射顯著遲鈍；(2)腸鏡檢測顯示未患結腸性的病變；(3)排便造影表明存在RP癥狀，且為Ⅱ度或Ⅲ度的完全性RP；(4)非孕婦、哺乳期及精神病癥者；(5)臨床資料齊全。排除標準：(1)實施結腸的運輸試驗，存在傳輸性的便秘癥狀；(2)肝腎等重大臟器功能存在異常；(3)存在消化道的潰瘍等病癥；(4)凝血功能障礙；(5)既往盆腔或腹部手術史等。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

Delorme術組予以Delorme術治療：選擇患者折刀位或截石位加以麻醉，且麻醉區在其蛛網膜的下腔部；對粘膜及其下層自齒狀線的上方1 cm位置予以環形切開，并進行袖套狀的剝離，令患者直腸環形的基層到其脫垂頂點徹底充分顯露；接著進行2-0薇喬縫針加以縫合；選粘膜的切緣處進行縫合，在進針后實施4～5次肌層的折疊縫合；接著自另一個切緣處進行出針，以完成吻合，然后依據此法共進行12針左右縫合，最后完成環狀的縫合。Delorme+PPH術組予以Delorme聯合PPH術治療：對患者放置特制的肛管處擴張器，接著予以4針縫合，進而固定擴張器；接著進行縫合，在縫合時實施3-0可吸收的荷包法，縫合處選于齒線位置3 cm的粘膜下，接著放置吻合器頭，適當對荷包線進行收緊切邊打結；然后對結扎線進行牽拉，以令擬切除的組織完全進到釘倉，并在此時依據標識部位對吻合器進行旋緊，接著擊發此吻合器且在60 s后取出，檢查患者吻合口處的血液對出血量加以判斷；

出血點較小患者實施電刀電凝進行止血，而裂口較大患者則實施8字縫合法，縫合時實施可跨吻合口3-0的可吸收線；檢測無出血現象后，再行對肛管的擴張器進行拆除。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效[7]：治愈為臨床相關癥狀及體征皆消失，Ⅱ度及Ⅲ度癥狀徹底消失，未見直腸脫出肛外，直腸全層未發現再次的脫出現象；有效為臨床相關癥狀及體征皆基本消失，直腸脫出明顯減輕；無效為病癥未改善甚至惡化。總治愈率=(有效+治愈)例數/總例數×100%。(2)肛門直腸壓力：最大收縮壓(MSP)、最大靜息壓(MRP)、直腸感覺容量。(3)臨床恢復狀況[8]：術后30 d對肛門墜脹、控便能力及肛門潮濕進行評分；各項評分皆為0～2分，患者評分越高則臨床恢復狀況越差。(4)并發癥發生情況：包括吻合口感染、排便困難、吻合口出血、直腸狹窄及發熱等。(5)治療1年后復發狀況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，Delorme+PPH術組患者總治愈率高于Delorme術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者肛門直腸壓力比較

治療前，兩組患者肛門直腸MSP、MRP及直腸感覺容量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者MSP及MRP均增加(P<0.05)，且Delorme+PPH術組高于Delorme術組(P<0.05)；直腸感覺容量均降低(P<0.05)，且Delorme+PPH術組低于Delorme術組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肛門直腸壓力比較

2.3 兩組患者臨床恢復狀況比較

治療后，Delorme+PPH術組患者臨床恢復狀況優于Delorme術組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床恢復狀況比較分)

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

Delorme+PPH術組患者并發癥總發生率低于Delorme術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者治療1年后復發狀況比較

Delorme術組患者總治愈24例，復發7例(29.17%)；Delorme+PPH術組患者總治愈29例，復發2例(6.90%)。隨訪1年后，Delorme+PPH術組患者復發率低于Delorme術組(χ2=4.620，P=0.032)。

3 討論

完全性RP因腹壓增加或分娩等多樣因素所引發，患者直腸、肛管及乙狀結腸的壁部或全層向下移，并落出于肛門外部，導致肛門失禁[9-10]。該病病因多樣，療法多樣，每種術式各有優缺點，主要解決某個或多個解剖的異常，需依照其適應證選擇更合適的術式。Delorme術可顯著改善患者脫垂的外觀狀態，有效修補折疊處的內括約肌，進而對會陰處神經加以刺激，增強患者內外括約肌的功能，改善其伴發的失禁及排便困難等癥狀，術后第2天患者便能正常活動，術后相應管理較簡單[11-13]。研究[14]表明，當前治療完全性RP手術有50多種，且較理想的方法是多種術法綜合應用，相輔相成，取長補短。相對單一術法，綜合治療療效更佳，故臨床開創術式聯用成為當前研究熱點，但尚無統一定論。單純PPH術主要適合治療Ⅰ～Ⅱ度完全性RP，在Delorme術基礎之上聯用PPH術，可更有效調控吻合器的腸壁寬度，增強患者排便能力，可降低齒狀線附近松弛且堆積的直腸黏膜，對吻合口進行有效壓迫，繼而達到有效止血的目的[15-16]。

本研究結果顯示，治療后，Delorme+PPH術組患者總治愈率高于Delorme術組(P<0.05)，提示Delorme術聯合PPH術治療療效更好。Delorme+PPH術組患者MSP及MRP高于Delorme術組(P<0.05)；直腸感覺容量低于Delorme術組(P<0.05)，提示Delorme術聯合PPH術治療，更能有效改善患者肛門功能。Delorme+PPH術組的肛門墜脹、控便能力及肛門潮濕評分改善優于Delorme術組(P<0.05)，說明Delorme術聯合PPH術治療更能有效改善臨床恢復狀況，原因可能是因為聯用PPH術可切除其多余的直腸黏膜，有效提拉脫垂在肛門外多于部分，繼而減輕其因肛管的堵塞導致便秘現象；能保持黏膜的平整性，改善脫垂現象，增強臨床療效；能增加直腸壁肌層及黏膜層吻合效果，填補患者直腸的薄弱部位，加快直腸相關生理功能的恢復，達到改善其臨床體征及癥狀的目的[17-18]。Delorme+PPH術組患者術后并發癥總發生率及復發率更低(P<0.05)，說明Delorme術聯合PPH術治療能減少術后并發癥發生，降低復發率，原因是聯合兩術可更有效對腸壁寬度實施的吻合器加以控制，還可能與術后肛門墜脹感、控便能力及肛門潮濕度改善相關。Ⅱ、Ⅲ度患者在術后仍需積極進行原發病的治療，提高體質，平時需養成定時排便習慣，方可獲得更佳療效。此外，實施聯合術時還需注意，在黏膜下層實施PPH荷包牽拉縫合時，應規避過度牽拉使直腸肌層受損，牽拉不夠又易使黏膜發生撕裂，導致切除效果遭到影響。

綜上，Delorme術聯合PPH術治療完全性RP的療效較好，可有效調節肛門直腸壓力，改善肛門墜脹、控便能力及肛門潮濕現象，并發癥更少，復發率更低。因本研究的相關樣本量較少，故需增多樣本量加以證實后再行推廣與使用。