晚期先兆流產患者陰道分泌物及宮頸管長度變化及對預后的相關性

趙艷麗，魏粵曉，李建麗，苑文娟，鄭旭

(滄州市人民醫院，1.產科； 2.化驗室； 3.彩超室，河北 滄州 061000)

晚期流產指妊娠時間為12～28周時，胎兒體重低于1 000g的情況下發生的妊娠終止，是妊娠期最常見的并發癥之一[1]。晚期流產可危及母嬰生命安全，早期預測晚期流產并給予針對性保胎治療，對降低圍生兒發病率及病死率尤為重要。而臨床實踐發現，晚期難免流產來診時往往超聲提示胚胎存活，因此目前仍缺乏預測晚期流產的有效指標[2]。國內有研究[3]報道，子宮肌層厚度的改變與宮頸管長度的縮短是早產的相關因素，臨床中使用超聲測量子宮肌層厚度聯合宮頸管長度有一定預防早產的價值。而陰道分泌物由陰道黏膜滲出物、宮頸管及子宮內膜腺體分泌液混合而成，其中相關指標的水平變化在早產預測中的價值同樣引發熱議。研究[4]發現，陰道分泌物中IL-8在早產胎膜早破等宮內感染孕婦血、羊水和陰道分泌物中異常升高。白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)作為炎癥效應性細胞因子，在人體免疫抗感染組織損傷細胞代謝胚胎發育和分娩發動等活動中扮演重要角色。胎兒纖連蛋白(fetal fibronectin，FFN)是用于預測早產短期風險的糖蛋白，胰島素樣生長因子結合蛋白1(IGFBP-1)是孕中期直到分娩前羊水中最主要蛋白質之一。目前，有關FFN、IL-8和IGFBP-1與預測晚期流產間的關系的相關研究較少。本研究通過檢測晚期流產孕婦宮頸陰道分泌FFN、IL-8、IGFBP-1含量及聯合經陰道B超對孕婦宮頸長度檢測，為臨床建立一種準確、方便、無創傷的晚期流產預測方法，改變不良妊娠結局提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月滄州市人民醫院收治的200例流產先兆孕婦(研究組)和100名同期產檢的健康孕婦(健康組)為研究對象。兩組對象一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究組孕婦再根據保胎結局分為保胎成功組(n=133)和難免流產組(n=67)。納入標準：(1)均符合《中華婦產科學》[5]中關于先兆流產診斷標準：患者均出現下腹陣發性疼痛或腰部酸痛，陰道少量流血，子宮大小與停經月份相符，胎膜未破；(2)孕周為12～28周。排除標準：(1)孕期產檢資料不完整或無明確妊娠結局或主動要求終止妊娠者：(2)合并嚴重內或外科基礎疾病；(3)有宮頸管縮短、子宮肌瘤、子宮畸形的孕婦；(4)多胎妊娠；(5)剖宮產史；(6)宮頸息肉或宮頸腫瘤導致陰道出血。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 FFN、IL-8檢測 囑孕婦取截石位，消毒外陰后在窺器下確認宮頸位置。將無菌拭子置入宮頸口，在后穹隆部旋轉30 s后取出在緩沖瓶內充分攪拌浸洗。采用ELISA法檢測FFN和IL-8表達情況，人FFN ELISA試劑盒(貨號：EH4158)購自武漢菲恩生物科技有限公司，人IL-8 ELISA試劑盒(貨號：IB-E10086)由艾博因I-bio(中國)提供。檢測步驟：pH9.5碳酸鹽緩液稀釋4D7單克隆抗體粗提γ球蛋白至1 μg/mL，加入96孔板，100 μL/孔，放4 ℃，36 h。0.1%吐溫PBS(Buffer A)沖洗96孔板三次，加3%BSA Buffer A(Buffer B)200 μL/孔，放37 ℃，1 h。Buffer A沖洗96孔板三次，加待檢樣品及Buffer B稀釋的標準品100 μL/孔，放37 ℃，3 h。Buffer A沖洗96孔板五次，3%PEG Buffer A稀釋酶標抗體至1∶800，加入96孔板，100 μL/孔，放37 ℃，1 h。Buffer A沖洗96孔板五次，pH5.4檸檬酸緩沖液溶解底物(ABTS))，0.2 mg/mL，加3%H2O2，2 μL/mL，加入96孔板，100 μL/孔，室溫下或37 ℃顯色。以空白孔凋零，450 nm波長依序測量各孔的吸光度(OD值)，測定在加終止液后15 min內浸洗。用化學發光免疫分析IGFBP-1表達情況，試劑盒購自信裕生物科技有限公司，貨號xy-CL-H0361c。操作步驟：在各孔中加入標準品100 μL，37 ℃孵育90 min。倒去孔內液體，拍干，加入100 μL生物素化抗體工作液，37 ℃孵育60 min。洗滌3次，加入100 μL酶結合物工作液，37 ℃孵育30 min，洗滌5次。加入100 μL發光底物混合液，37 ℃孵育5 min。測定各孔的化學發光值，計算結果。

1.2.2 宮頸管長度檢測 該操作由同一專科醫師進行，囑患者排尿后保持膀胱截石位，應用B型彩色超聲診斷儀將陰道探頭送入陰道穹窿，截取包含宮頸內口和外口及前膜囊后的清晰圖片，測量內外口間距離，3 min內測量3次，宮頸長度取最短測量值為準。頸管長度≤3.0 cm為陽性，>3.0 cm為陰性[6]。

1.2.3 保胎方法及預后標準 16 mL 25%的硫酸鎂(上海長征富民金山制藥有限公司)注入100 mL 5%葡萄糖(湖北中佳藥業有限公司)，靜脈滴注，60 min滴注完畢。60 mL 25%硫酸鎂注入500 mL 5%葡萄糖．40滴/min靜脈滴注，根據產婦宮縮情況調整滴珠速度．每天硫酸鎂總量不超過30 g。治療由同一組專科醫師負責，視孕婦情況需要更改治療方案。記錄保胎治療的最終結局。保胎成功標準[7]：(1)經治療后陰道流血停止，無腹部不適，繼續妊娠者；(2)復查超聲胎兒發育符合孕周，有胎心，無宮內口擴張。難免流產標準[8]：(1)經治療過程中陰道流血增多、下腹疼痛加劇或出現胎膜破裂；(2)婦科檢查宮頸口擴張甚至開大，胎兒組織堵塞于宮頸口，子宮大小逐漸變小；(3)胎兒排出子宮。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 研究組與對照組孕婦FFN、IL-8、IGFBP-1及宮頸長度比較

研究組孕婦FFN、IL-8、IGFBP-1表達較對照組高，宮頸長度較對照組短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究組與對照組孕婦FFN、IL-8、IGFBP-1及宮頸長度比較

2.2 影響晚期先兆流產患者預后的單因素

200例先兆流產產婦保胎成功者133例，難免流產者67例，保胎成功率為66.50%，根據保胎結局將研究組患者分為保胎成功組和難免流產組。單因素分析顯示，貧血、RSA、宮頸機能不全、感染、FFN、IL-8、IGFBP-1，宮頸長度≤ 30 mm是影響晚期先兆流產患者預后的單因素(P<0.05)，兩組孕婦年齡、孕周、初產、甲狀腺功能和胎盤前置狀態比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 影響晚期先兆流產患者預后的單因素

2.3 影響影響晚期先兆流產患者預后的多因素

將患者晚期先兆流產的預后作為因變量，單因素中有統計學差異的因素作為自變量先行賦值。Logistic回歸分析顯示，宮頸機能、感染、FFN、IL-8、IGFBP-1和宮頸長度≤30 mm是影響晚期先兆流產患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表4及表5。

表4 變量賦值表

表5 影響晚期先兆流產患者預后的多因素

2.4 陰道分泌物聯合宮頸長度對宮內感染的早期診斷價值

ROC曲線分析顯示，陰道分泌物聯合宮頸長度聯合檢測對宮內感染早起診斷的AUC及敏感度最高。表6和圖1。

表6 陰道分泌物聯合宮頸長度對宮內感染的早期診斷價值

3 討論

目前，晚期先兆流產的發生率逐漸升高，不僅成為影響全球孕婦身心健康的公眾衛生問題，也在一定程度上加劇了低出生率和老齡化問題[9]。因此，研究晚期先兆流產的發生機制、可能的危險因素及預測指標對保障孕婦及新生兒的安全與健康有重要有意義。

本研究顯示，宮頸機能不全、感染、影響晚期先兆流產患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。分析其原因在于：(1)宮頸功能不全患者的宮頸含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等均較少，由于宮頸內口纖維組織斷裂，峽部括約肌能力降低，故患者宮頸呈病理性擴張和松弛[10]。宮頸功能不全患者妊娠后，極易在沒有達到足月妊娠、沒有子宮收縮和腹痛等先兆癥狀的情況下出現子宮口擴張，導致妊娠失敗。因此，美國婦產科學會認為宮頸機能不全是習慣性晚期自然流產的重要原因；(2)感染亦是晚期自然流產重要的因素。妊娠期感染后，機體釋放大量炎性遞質，可增加前列腺素和基質金屬蛋白酶等的生成。其中前列腺素可加強子宮收縮，基質金屬蛋白酶則會使胎盤剝離，引起宮口擴張，導致流產的發生[11]。因此，臨床應及早發現宮頸機能不全，并積極防治宮內感染，避免晚期流產、早產。

近年來，存在流產先兆孕婦的血清和宮頸分泌物中部分生化物水平的改變得到國內外專家的報道。FFN主要分布于胎盤組織、胚胎組織及惡性瘤組織中，一般情況下，正常產婦孕20周后的宮頸和陰道分泌物中FFN水平及其低下[12]。臨床發動前，絨毛膜從子宮蛻膜剝離后使存在于基質蛋白中的FFN漏入宮頸，在陰道分泌物中可檢測到大量FFN的存在。而流產發生時，同樣會造成絨毛膜、蛻膜分泌，進而導致FFN的大量釋放[13]。因此，FFN水平的變化可用于反映宮頸成熟度及子宮下段生理變化。隨著研究的深入，FFN表達情況的檢測已成為常用的診斷早產的方法。本研究結果顯示，研究組FFN水平高于健康對照組(P<0.05)，且難免流產者FFN水平高于保胎成功者(P<0.05)，與張榮[14]研究結果相似。且logistics回歸分析顯示，FFN為影響晚期先兆流產患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，均表明監測FFN水平的變化可以為防治早產及維護圍產期母兒健康提供幫助。IL-8是由激活的單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞等產生的趨化性細胞因子，作為一種惰形核白細胞趨化物，可趨化中性粒細胞向缺血部位聚集引起或加重炎癥發應[15]。另外，IL-8可以增強膠原酶活性，促進基質金屬蛋白酶-8等的合成，從而對宮頸成熟和分娩發動造成影響。李玲等[16]研究顯示，早期先兆流產產婦IL-8水平明顯高于正常孕婦，與本研究結果基本一致，表明IL-8參與炎癥和流產病理進程，在晚期先兆流產患者預后不良結局中發揮關鍵作用。IGFBP-1是一種內分泌因子，功能是負責胰島素樣生長因子的儲存和轉運，與胚胎植入、胎兒生長發育、妊娠期高血壓疾病及分娩啟動關系密切[17]。IGFBP-1可以由孕期的蛻膜細胞產生，研究發現蛻膜局部的IGFBP-1不僅可以調節胰島素樣生長因子生物利用度以及妊娠期的蛻膜化進程，對維持正常的妊娠有關鍵作用[18]。本研究發現，IGFBP-1在晚期先兆流產產婦中的水平異于正常孕婦(P<0.05)，且與保胎成功者相比，難免流產者IGFBP-1明顯升高(P<0.05)，由此推測陰道分泌物中的IGFBP-1水平的升高與晚期先兆流產產婦流產存在顯著相關性。分析其原因可能為晚期先兆流產早期時，受到蛋白水解、炎癥病變等的影響，絨毛膜蛻膜分離，導致磷酸化的IGFBP-1大量進入陰道分泌物中[19]。而IGFBP-1水平的增高又會導致胰島素樣生長因子生物利用度的減弱，進一步影響內膜的蛻膜化反應，從而造成自然流產的發生。因此，IGFBP-1檢測對晚期流產先兆產婦的預后預測有較高的臨床價值。

目前研究揭示了引起晚期流產原因除遺傳因素、免疫因素、內分泌因素、環境因素、心理因素等以外，還包括子宮解剖學異常。因此，利用B超技術測量宮頸長度和宮頸寬度，成為了臨床預測晚期先兆流產和早產的重要手段。張祖艷等[19]表示，陰道超聲測量宮頸長度無癥狀縮短時需警惕大出血可能，妊娠中期至晚期宮頸長度變化過大預示急性剖宮產可能。本研究顯示，聯合檢測FFN、IL-8、IGFBP-1和宮頸長度預測晚期先兆流產產婦發生難免流產的靈敏度0.979%，特異度為0.745%，四者聯合應用可以提高對晚期先兆流產靈敏度，有助于臨床及時有效的判斷保胎治療療效，并為可能發生難免流產的提供有力的診斷治療依據，改善妊娠結局。

綜上，晚期先兆流產產婦FFN、IL-8、IGFBP-1較同階段正常產婦明顯升高，宮頸長度同階段正常產婦明顯縮小；陰道分泌物中FFN、IL-8、IGFBP-1檢測聯合頸管長度測量對晚期先兆流產預后預測有一定的臨床價值。