血栓彈力圖與常規(guī)凝血相關(guān)指標(biāo)預(yù)測顱腦損傷術(shù)后產(chǎn)生深靜脈血栓的價(jià)值

黃金，陳希玲，黃智華

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院輸血科，廣西 南寧 530021)

顱腦損傷是一類外力間接或直接作用于頭部所導(dǎo)致的顱腦組織損傷，每年全球范圍內(nèi)發(fā)生顱腦損傷入院救治的病例達(dá)(100～577)/10萬[1]。在現(xiàn)今全球交通事故發(fā)生率不斷提高及人口老齡化的大背景下，該類疾病的患者數(shù)量也在持續(xù)攀升。顱腦損傷患者的主要治療方式是手術(shù)，但手術(shù)會造成患者血液黏稠度增加、血流變慢、血管壁醫(yī)源性損傷等[2]，加之術(shù)后患者意識不清，缺乏對下肢病癥的主訴，并在創(chuàng)傷、肢體活動障礙、臥床時間長、呼吸機(jī)依賴及深靜脈置管等因素的影響下[3]，極易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓(DVT)。報(bào)道顯示，顱腦損傷患者72 h內(nèi)DVT的發(fā)生率高達(dá)11%[4]，一旦發(fā)生，輕則影響治療及手術(shù)效果，增加住院時間及費(fèi)用，重則可能致殘或致死[5]，故早期預(yù)測及防治是現(xiàn)階段臨床關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)。既往臨床多使用血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)、凝血酶時間(TT)等常規(guī)凝血指標(biāo)評價(jià)患者術(shù)后有無DVT發(fā)生，但僅能反映分離血漿后某一階段的凝血機(jī)制，時效性不高[6]。血栓彈力圖(TEG)能夠動態(tài)描述并記錄凝血的全過程，反映患者凝血功能的動態(tài)變化，評價(jià)更為全面[7]。本研究旨在探討血栓彈力圖(TEG)與常規(guī)凝血指標(biāo)預(yù)測顱腦損傷術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年12月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院241例行手術(shù)治療的顱腦損傷患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后1個月內(nèi)是否發(fā)生DVT(n=40)和無DVT組(n=201)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情協(xié)議書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)存在顱腦損傷，無脊髓、臟器等其他損傷；(2)格拉斯哥昏迷量表評分3～8分；(3)入院時間<24 h；(4)符合開顱手術(shù)指征且均行開顱血腫清除術(shù)治療；(5)術(shù)前均行下肢靜脈彩超檢查顯示無DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢大面積水腫；(2)骨盆/下肢骨折；(3)短期內(nèi)使用影響凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)的藥物者；(4)合并缺血性血管疾病；(5)有出血性疾病史；(6)既往診斷DVT或深靜脈曲張病史；(7)術(shù)前即存在凝血功能障礙；(8)術(shù)前彩色多普勒超聲檢查下肢存在DVT。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入組患者均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)行開顱血腫清除術(shù)治療。術(shù)后實(shí)施常規(guī)治療，包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素、抗凝(術(shù)后12 h予以低分子肝素鈉4 100 IU/d皮下注射，持續(xù)兩周)、下肢氣壓泵物理治療、引流等。

1.2.2 DVT判定[8]采用彩色多普勒超聲檢查，行雙下肢血管超聲檢查，有下列表現(xiàn)者為有DVT：(1)下肢靜脈血管腔內(nèi)有實(shí)性回聲；(2)探頭加壓后靜脈管腔不能壓閉或部分壓閉；(3)血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性血流；(4)血流頻不能隨呼吸改變；(5)側(cè)支靜脈由于血流增多而管徑增寬。

1.3 觀測指標(biāo)

(1)DVT發(fā)生情況；(2)常規(guī)凝血指標(biāo)：抗凝治療后次日清晨采集患者空腹靜脈血，3 000 rpm離心15 min，-80 ℃ 保存。采用日本Sysmex公司提供的CA-1500型全自動血凝分析儀測定血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)以及凝血酶時間(TT)；(3)TEG指標(biāo)：抗凝治療后次日清晨采集患者空腹靜脈血2 mL，置于3.2%枸櫞酸鈉抗凝，將標(biāo)本放入含有高嶺土無菌管內(nèi)，上下顛倒混勻，室溫下靜置 5 min，吸取混勻的全血340 μL放入含有20 μg氯化鈣的普通反應(yīng)杯中檢測，TEG檢測儀購自重慶鼎潤；(4)常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG各指標(biāo)相關(guān)性；(5)常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG各指標(biāo)對術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生情況

本研究共納入241例患者，經(jīng)檢查共有40例術(shù)后發(fā)生DVT，發(fā)生率為16.60%，其中，單獨(dú)左下肢17例(42.50%)，單獨(dú)右下肢16例(40.00%)，雙下肢7例(17.50%)。DVT患者均予以抗凝、溶栓等處理后均痊愈，且未出現(xiàn)血栓脫落、出血、遠(yuǎn)處栓塞以及死亡等。

2.2 兩組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較

DVT組PT、APTT及TT低于無DVT組(P﹤0.05)；Fib及D-D均高于無DVT組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較

2.3 兩組患者TEG指標(biāo)比較

DVT組R、K低于無DVT組(P<0.05)；α角、MA大于DVT組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者TEG相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG各指標(biāo)的相關(guān)性

常規(guī)凝血各指標(biāo)中，PT與R呈正相關(guān)，與α角呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；APTT與R、K均呈正相關(guān)，與α角呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；Fib與R呈負(fù)相關(guān)，與α角呈正相關(guān)(P<0.05)；D-D與TEG各指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)；TT與R、K以及MA呈正相關(guān)，與α角呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG各指標(biāo)相關(guān)性

2.5 常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG各指標(biāo)對術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析顯示，MA、APTT、Fib、D-D對DVT發(fā)生有良好預(yù)測價(jià)值；K、TT以及α角對DVT發(fā)生有中等預(yù)測價(jià)值；R對DVT發(fā)生的預(yù)測價(jià)值較低。見表5。

表5 常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG各指標(biāo)對術(shù)后發(fā)生DVT中的預(yù)測價(jià)值

3 討論

當(dāng)血液在深靜脈腔內(nèi)發(fā)生不正常凝結(jié)后阻塞靜脈官腔，致使靜脈的回流出現(xiàn)障礙即為DVT[9]。顱腦損傷術(shù)后，患者由于需長時間臥床靜養(yǎng)、肢體癱瘓及制動，下肢的靜脈通常處于低流率狀態(tài)，加上術(shù)后治療藥物均為靜脈注射的刺激性藥物，以及反復(fù)在同一靜脈進(jìn)行穿刺造成靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，進(jìn)而啟動外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓的形成。另外，脫水治療是顱腦損傷患者術(shù)后的重要內(nèi)容，過度的脫水以及止血劑的不恰當(dāng)運(yùn)用均會引發(fā)血液的高凝狀態(tài)，進(jìn)而為血栓的形成提供便利[10]。

研究[11]發(fā)現(xiàn)，DVT在單純顱腦損傷患者中的發(fā)病率約為25%。本研究241例患者中，術(shù)后發(fā)生DVT 40例，發(fā)生率為16.60%，略低于上述研究結(jié)果，但反應(yīng)了本院現(xiàn)階段仍然有顱腦損傷術(shù)后患者發(fā)生DVT的情況，應(yīng)予以警惕與防范。目前臨床多采用常規(guī)凝血項(xiàng)目檢測以評估機(jī)體的凝血功能情況，技術(shù)成熟且應(yīng)用較多，但耗時較多，實(shí)時性差，缺乏對危重患者的動態(tài)監(jiān)測與評估，且常規(guī)的凝血項(xiàng)目檢測無法提供血小板功能、纖溶活性及血栓強(qiáng)度等更加全面的凝血功能相關(guān)信息，對于機(jī)體早期出現(xiàn)凝血病的情況檢出不及時，具有滯后性[12]。TEG是一種以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的凝血檢測模式，其通過物理方法模擬人體凝血到纖溶的全過程，檢測結(jié)果不易受外界諸多因素的干擾，對于判斷患者凝血-纖溶狀態(tài)較為全面、可靠[13]。TEG主要參數(shù)有R、K、α角、MA，R反映血漿凝血因子的質(zhì)量，其值減小說明血液處于高凝狀態(tài)，增大則說明凝血因子失活或使用了抗凝劑；K反映網(wǎng)織速度[14]；MA是血凝塊的最大強(qiáng)度和穩(wěn)定性；α角反映血凝塊聚合速度[15]。既往研究已借助TEG檢測來反映顱腦損傷后的低凝狀態(tài)[16]。而Massaro等[17]研究指出，顱腦損傷24 h內(nèi)的患者M(jìn)A水平高于健康對照者。也有學(xué)者指出，在深靜脈血栓與肺栓塞的監(jiān)測中，TEG的診斷效能較佳[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，DVT組患者PT、APTT、TT、R、K低于無DVT組(P<0.05)；Fib、D-D、α角、MA高于無DVT組患者(P<0.05)，提示DVT患者存在TEG及凝血相關(guān)指標(biāo)的異常。相關(guān)性顯示，常規(guī)凝血各指標(biāo)中，PT與R呈正相關(guān)(P<0.05)，與α角呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；APTT與R、K均呈正相關(guān)(P<0.05)，與α角呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；Fib與R呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與α角呈正相關(guān)(P<0.05)；D-D與TEG各指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)；TT與R、K以及MA呈正相關(guān)(P<0.05)，與α角呈負(fù)相關(guān)，提示常規(guī)凝血相關(guān)指標(biāo)與TEG各指標(biāo)存在較為密切的聯(lián)系，TEG可以動態(tài)地反映顱腦損傷患者常規(guī)凝血功能各指標(biāo)的變化，以便于臨床動態(tài)監(jiān)測患者病情，與諸多學(xué)者觀點(diǎn)一致[19-20]。ROC曲線分析顯示，MA、APTT、Fib、D-D對DVT發(fā)生有良好預(yù)測價(jià)值；AUC分別為0.856、0.826、0.815和0.804，K、TT及α角對DVT的發(fā)生具有中等預(yù)測價(jià)值，AUC分別為0.776、0.745、0.737；R對DVT發(fā)生的預(yù)測價(jià)值較低，AUC為0.675，反映常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG各指標(biāo)在預(yù)測顱腦損傷術(shù)后發(fā)生DVT中具有一定的預(yù)測價(jià)值[21]，可用于臨床的輔助診斷中，但TEG中K指標(biāo)的診斷特異度較低，尚無法代替常規(guī)的凝血指標(biāo)。

綜上所述，顱腦損傷術(shù)后DVT的發(fā)生率較高，臨床可將APTT、Fib、D-D及TT等常規(guī)凝血指標(biāo)與MA、K和α角等TEG相關(guān)指標(biāo)作為篩查DVT的輔助指標(biāo)對高危人群進(jìn)行篩查，并及時采取對應(yīng)的處理舉措，盡量降低顱腦損傷術(shù)后DVT的發(fā)生率。