術后早期顱內壓參數預測高血壓性腦出血手術患者預后的價值

趙建華，朱駿，瞿準，王超

(上海市浦東新區公利醫院，海軍軍醫大學附屬醫院神經外科，上海 200135)

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是最常見的出血性腦卒中，占全部腦卒中病例的10%～30%[1]。高血壓患者中HICH發病率極高，致死率和復發率均遠高于缺血性卒中，發病后患者的1年存活率僅約為50%，5年存活率則不足30%[2]，即使是存活者也大部分存在嚴重的神經功能損害。外科手術是治療HICH的主要方法，顱內壓(intracranial pressure，ICP)監測和控制是HICH術后治療的重要環節。近年來相關研究[3]已證實，持續監測和及時干預HICH患者術后ICP對于降低治療藥物用量、縮短重癥監護時間等方面均有積極的意義。但是，術后早期的ICP參數能否準確預測HICH患者的預后，以及何種參數具有較高的預測價值仍未明確，已有報道存在分歧[4]，這在一定程度上影響了臨床決策的合理制訂。基于此，本研究擬分析術后早期ICP參數預測HICH手術患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續收集2016年6月至2021年6月上海市浦東新區公利醫院收治的69例HICH患者作為研究對象，對其預后情況及術后早期ICP參數進行回顧性分析。納入標準：HICH的診斷依據中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制訂的《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[5]，患者均因單純性基底節區腦出血行急診手術，患者家屬簽字同意手術治療并行術后ICP監測。排除標準：合并急性冠狀動脈綜合征、肝腎功能不全、凝血功能障礙等的患者；合并顱內動-靜脈畸形、動脈瘤、顱內感染的患者；出血病灶破入腦室的患者；既往有腦卒中、顱內手術病史的患者；術中死亡患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 觀察指標

1.2.1 預后情況 對患者術后進行為期6個月的隨訪觀察，根據患者術后 6個月時的格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分將其分為預后良好組(出院后 6個月GOS評分為4～5分，n=37)和預后不良組(出院后 6個月GOS 評分為1～3分或隨訪期內死亡，n=32例)。

1.2.2 一般情況 通過查閱住院病歷對兩組患者的年齡、性別構成、術前格拉斯哥昏迷指數(Glasgow coma scale，GCS)評分、術前顱內血腫量進行比較，其中，術前顱內血腫量為根據術前顱腦CT結果以多田氏公式計算。

1.2.3 ICP參數 術中向患者顱內置入監測探頭，于術后對患者進行常規ICP監測，監測指標為術后1～3 d ICP、壓力反應指數(pressure reactivity index，PRx)、平均顱內壓波幅(mean intracranial pressure wave amplitude，MWA)、20 mmHg閾值下顱內壓劑量(dose of intracranial pressure at 20 mmHg threshold，Dicp20)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后早期ICP參數的比較

預后不良組患者術后1～3 d ICP、PRx、MWA、Dicp20均高于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后早期ICP參數的比較

2.2 術后早期ICP參數預測HICH手術患者預后的價值分析

ROC曲線分析結果顯示，術后早期ICP參數預測HICH手術患者預后的AUC均有統計學意義(P<0.05)，其中，PRx的AUC最高，在Cut-off值下，Dicp20的靈敏度最高，Dicp20和MWA的特異度最高。見表3。

表3 術后早期ICP參數預測HICH手術患者預后的ROC曲線分析

3 討論

本研究中，術后6個月，存活HICH患者不良預后比例較高，究其原因可能是：(1)HICH具有神經功能損害嚴重和并發癥多的特點；(2)本研究選取的均為基底節區腦出血患者且均為急診手術，這導致了患者的臨床預后較差。目前針對HICH的手術方式主要包括了傳統的骨瓣開顱血腫清除術、置管引流術、神經內鏡下血腫清除術等，不論哪種術式，針對ICP參數的監測和干預均是不可缺少的環節[6]。ICP是由腦組織、腦脊液、腦血容量、細胞外液等顱腔內容物共同產生，由于人體顱腔容積相對有限，任何一種內容物容積變化均可能導致ICP的升高，雖然機體對ICP變化存在腦組織順應性改變、腦脊液變化、靜脈腦血容量變化等多種代償機制，但當HICH導致顱內出現大量血腫時，ICP會發生明顯的變化[7]。ICP持續、嚴重的升高會導致腦血管循環障礙、腦血流灌注量下降，從而快速導致腦組織的缺血、水腫，雖然手術治療能夠在一定程度上消除血腫而降低ICP水平，但術后早期患者ICP水平仍然較高、ICP參數波動仍然較大[8]，對患者術后ICP進行監測和干預治療仍是一項重要的臨床任務。

近年來，有研究[9]報道了預后不良HICH手術患者術后早期PRx、Dicp20、ICP、MWA等ICP參數水平均較高，但該研究未針對相關參數預測預后價值進行比較；另有報道[10-11]指出，ICP參數能夠用于預測患者的預后情況；而另一項研究[12]則顯示，雖然ICP升高在HICH術后較為常見，但在針對患者開始積極治療后，術后早期較高的ICP參數不一定會導致患者出現長期的預后不良，故ICP參數的升高可能不是患者不良預后的危險因素。因此，HICH患者術后早期ICP參數與預后的相關性仍然需要進一步研究予以討論。本研究結果肯定了術后早期ICP相關參數對于預測HICH手術患者預后具有一定的價值，其主要原因是ICP與血壓、腦灌注壓均存在著密切的相互作用，一方面術后ICP參數的升高可能導致腦血管缺血和閉塞、腦血流量減少仍然持續存在；另一方面ICP引起了血壓和腦灌注壓的波動進而提升了患者術后再出血和腦水腫的風險[13]。在本研究選取的ICP參數中，PRx和Dicp20的預測效能較高，而ICP和MWA的預測效能處于中等和較低水平，特別是預測靈敏度較低。由此可見，單純檢測ICP水平及其波動情況可能無法敏感地反映不良預后風險，而壓力反應性及ICP水平超過閾值概率可能對于預測HICH預后具有更高的價值，李文等[14-15]研究結果與本研究一致。本研究中選取20 mmHg作為測量ICP劑量的閾值，其原因是人體正常情況下臥位ICP一般為7～15 mmHg， ICP超過20 mmHg可能會對腦出血、腦外傷患者的預后產生不良影響[16]。

本研究采用術中植入探頭的方式進行ICP參數監測，持續ICP監測已成為HICH術后治療的目前臨床重要治療手段之一，相關研究[16]已證實，術中植入探頭并于術后實時監測ICP參數，從而指導腦出血患者的術后治療具有較好的安全性，監測指標可靠性高，對于改善患者預后具有積極的作用，術后有創ICP參數監測已作為指導臨床治療的重要依據。本研究結果提示在術后1～3 d時針對早期ICP參數進行監測和及時干預，可能對改善患者預后具有積極的意義。近年來臨床工作者越來越重視HICH早期甚至是超早期的強化ICP干預，在臨床實踐中，這種干預方案可能在控制血腫體積、確保腦灌注量、減少急性期腦損傷、改善短期預后，減少后遺癥、促進康復等方面發揮作用[17]。但是，ICP參數受多種因素的影響，故在針對HICH患者開展手術治療和ICP參數強化干預時，應注意對血腫量、年齡、意識狀態等因素進行綜合評價，以制訂合理的治療方案，還應同時注意對腦灌注壓、腦血流量等腦組織血流灌注指標進行監測。近年來，臨床研究者[18-19]也提出了將局部腦氧飽和度、頸內靜脈血氧飽和度等組織氧合指標與ICP參數聯合檢測用于提高HICH術后治療效果，從而達到改善患者預后的目的。

綜上所述，采用有創監測方法測定HICH患者術后早期ICP參數，可輔助預測患者的預后，臨床醫生應加強對患者術后早期ICP參數的監測和干預，從而達到改善預后的目的。