經顱直流電刺激治療帕金森病伴快速眼動睡眠行為障礙的臨床療效

張靖，賈婕，吳小云，王俊男，李春玲

(張家口市第一醫院a.神經內一科，b.神經外科，c.呼吸三科，d.老年病二科，河北 張家口 075000)

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是常見的神經變性疾病，主要表現為運動遲緩、靜止性震顫、姿勢步態異常等[1]。隨著PD研究的不斷深入，除運動遲緩等運動癥狀外，PD的非運動癥狀亞型也逐漸受到關注[2]。有研究指出，PD患者伴發不同程度睡眠障礙的風險達65%～95%[3]。PD伴睡眠障礙主要包括失眠、打鼾、白天嗜睡及快速眼動睡眠行為障礙(rapid eye-movement sleep behavior disorder，RBD)等，且以RBD最為常見，也最易被患者及醫護人員忽視[4]。RBD主要表現為與夢境相關言語的快速眼動睡眠期的機制相關[5]。研究顯示，長期睡眠障礙的發生發展與神經變性密切相關，可影響患者的自主神經功能及認知功能，加重患者病情，形成惡性循環[6]。近年來，隨著睡眠監測技術的提高，RBD逐漸被患者及醫務人員重視，但有關PD患者睡眠情況與認知功能的相關性以及PD伴RBD相關治療的研究報道較少。臨床研究證實，經顱直流電刺激可通過電流刺激腦部結構而改善PD患者認知功能，且為非侵入性操作，安全性較高[7]。但目前有關經顱直流電刺激治療PD伴RBD的研究報道較少，本研究主要分析經顱直流電刺激治療PD伴RBD的臨床療效，以期為PD伴RBD的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇2018年2月至2020年4月張家口市第一醫院收治的106例PD伴RBD患者作為研究對象。按照治療方法不同分為對照組和研究組，每組53例。其中對照組男30例、女23例，年齡50～77歲，平均(60.2±13.3)歲；病程1～6年，平均(3.16±0.87)年。研究組男32例、女21例，年齡49～78歲，平均(59.7±12.8)歲；病程1～5年，平均(3.24±0.95)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經張家口市第一醫院醫學倫理委員會批準(倫理批準號：2021095)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①年齡18～80歲；②結合臨床癥狀，經睡眠監測等檢查符合PD伴RBD的診斷標準[8]；③簡易智能狀態檢查量表評分>24分；④治療依從性良好。排除標準：①經頭顱CT等影像學檢查排除腦炎、腦血管疾病以及顱腦外傷等導致的帕金森疊加綜合征、帕金森綜合征等；②合并藥物成癮、酒精成癮、精神疾病、疼痛性疾病等影響認知功能的疾病；③入選前接受過經顱直流電刺激治療；④安置有心臟起搏器；⑤具有頭部金屬植入等經顱直流電刺激治療禁忌證；⑥合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙；⑦合并凝血功能異常；⑧合并全身性感染。

1.3治療方法 對照組患者行常規藥物治療，餐前1 h或餐后1.5 h口服多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司生產，批號：SH2601)，每次62.5 mg，每日3次；治療第2周調整為每次125 mg，每日3次。口服鹽酸羅匹尼羅片(重慶植恩藥業有限公司生產，批號：20180123)，每次0.25 mg，每日3次；治療第2周調整為每次0.5 mg，每日3次。共治療4周。治療期間避免服用鎮痛劑、鎮靜等對神經系統有干擾的藥物。

研究組在對照組基礎上聯合應用經顱直流電刺激治療，選擇溫度24～26 ℃、濕度60%～70%的安靜室內環境，檢測皮膚阻抗，阻抗>50 kΩ者局部皮膚采用乙醇棉球擦拭，降低皮膚阻抗；皮膚阻抗≤50 kΩ后，選用多導人體反射治療系統SW-6110B-M360(深圳市創信醫療設備有限公司生產)，將陰極電極放置于雙側肩部，陽極電極放置于前額葉與前額葉背外側皮質區(參照腦電圖F3、F4坐標對前額葉進行定位)，模式選擇直流電刺激，電刺激強度設置為1.2 mA，電刺激時間控制在20 min，每周5次，共治療4周。

1.4觀察指標及療效評定標準 ①采用多導睡眠圖Sandman Elite監測儀(美國瑞思邁ResMed公司生產)監測兩組患者夜間睡眠狀況，并采用睡眠分析軟件Analysis Manager(美國瑞思邁ResMed公司研發)進行分析，包括睡眠潛伏期(sleep latency，SL)，即準備入睡到表現出第1個睡眠時段所用時間；快速眼動睡眠時間(rapid eye movement sleep，REMS)，即睡眠過程中表現出的快眼動睡眠時間的總和；總睡眠時間(total sleep time，TST)，即真正進入睡眠的時間總和；睡眠效率(sleep efficiency，SE)，即TST與準備入睡到次日清晨醒來時間比值；醒覺指數(arousal index，AI)，即睡眠過程中每小時內醒覺(持續15 s及其以上)次數[9]。②采用愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleeping scale，ESS)評估兩組患者日間嗜睡情況，總分0～24 分，分值越高表示嗜睡情況越嚴重[10]。③采用PD睡眠量表(PD sleep scale，PDSS)評估兩組患者整體睡眠質量，總分 0～150分，分值越高表示睡眠質量越好[11]。④采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)評估兩組患者認知功能，總分 0～30分，分值越高表示認知功能越好，≥26分為認知功能正常[12]。⑤采用PD自主神經癥狀量表(the scale for outcomes in PD for autonomic symptoms，SCOPA-AUT)評估兩組患者神經功能，總分23～92分，分值越高表示神經功能越差[13]。⑥比較兩組不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后夜間睡眠狀況比較 治療前后SL、REMS、TST、SE、AI的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，各指標組間的主效應差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；組間和時點間存在交互作用(P<0.05或P<0.01)。與治療前比較，治療后兩組患者SL均縮短，REMS、TST均延長，SE均升高，AI均降低(P<0.05)；治療4周后研究組患者SL明顯短于對照組，REMS、TST明顯長于對照組，SE明顯高于對照組，AI明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PD伴RBD患者治療前后SL、REMS、TST、SE、AI比較

2.2兩組患者治療前后日間嗜睡情況、整體睡眠質量、認知功能及神經功能比較 治療前后ESS、PDSS、MoCA、SCOPA-AUT的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，各指標組間的主效應差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；組間和時點間存在交互作用(P<0.05或P<0.01)。治療后，兩組患者ESS、SCOPA-AUT低于治療前，且研究組低于對照組；兩組PDSS、MoCA均高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PD伴RBD患者治療前后ESS、PDSS、MoCA、SCOPA-AUT評分比較 (分，

2.3兩組患者不良反應發生情況比較 治療期間，研究組在電刺激時出現麻木感4例、針刺感2例、頭痛1例、乏力3例，均未予特殊干預自行緩解，總不良反應發生率為18.87%(10/53)；對照組出現乏力4例、頭暈2例，總不良反應發生率為11.32%(6/53)。兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.178，P=0.278)。

3 討 論

隨著PD非運動癥狀臨床研究的不斷深入，RBD逐漸受到關注。有研究顯示，PD患者睡眠調控中心遭到破壞導致的快速眼動睡眠松弛是RBD發病的相關機制，與α-突觸核蛋白沉積致相關神經變性，導致傳導通路神經細胞壞死及神經遞質無法正常傳遞密切相關[14-15]。PD伴RBD患者睡眠效率較低，可嚴重影響患者的生活質量，對其進行有效干預具有重要意義。

PD伴RBD患者睡眠結構遭到破壞，患者覺醒次數明顯增加、總睡眠時間明顯減少，睡眠效率下降，且間接造成日間過度嗜睡[16-17]。RBD還可影響腦干網狀神經正常結構，導致前腦控制的認知功能發生障礙[18]。近年來，隨著物理療法研究的不斷深入，經顱直流電刺激發展迅速。有研究顯示，經顱直流電刺激產生的微弱電流可對目標區域產生刺激，進而影響腦部功能[19]。本研究結果顯示，治療4周后研究組患者夜間睡眠過程中SL短于對照組，REMS、TST長于對照組，SE高于對照組，AI低于對照組，且ESS、SCOPA-AUT明顯低于對照組，PDSS、MoCA明顯高于對照組。可見，與單純藥物治療相比，經顱直流電刺激治療可明顯改善PD伴RBD患者夜間睡眠狀況、日間嗜睡情況、整體睡眠質量、認知功能及神經功能。Dagan等[20]研究顯示，經顱直流電刺激可改善PD患者睡眠狀態。吳少璞等[21]研究顯示，治療后，經顱直流電刺激治療的PD伴RBD患者AI、REMS、SE、TST、PDSS、ESS均顯著優于常規藥物治療者。本研究結果與上述研究相符。但吳少璞等[21]研究還指出，經顱直流電刺激治療后PD伴RBD患者抑郁情緒明顯改善，而本研究未觀察該指標，后續研究可進一步驗證抑郁情緒與PD伴RBD的相關性。既往多項研究指出，PD存在雙側初級運動皮質區、運動前區及背外側前額皮質等區域神經元缺失，且背外側前額皮質與睡眠功能密切相關[22-23]。可見，經顱直流電刺激作為大腦神經調控的非侵入性技術，通過頭皮對患者雙側前額葉及背外側前額皮質區進行持續微弱的直流電刺激，能夠改變神經元靜息膜電位，調節大腦皮質功能，增加神經元興奮性及腦局部血流量，增強腦干上行網狀功能，提高患者的睡眠質量及認知水平，促進患者認知功能的恢復[24]。此外，本研究中兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。可見，經顱直流電刺激在明顯提高PD伴RBD患者睡眠、認知恢復的同時，并未增加不良反應發生率。

綜上所述，經顱直流電刺激治療PD伴RBD患者的療效顯著，可有效提高患者睡眠質量，改善神經功能及認知功能，且安全性較高。