早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效及動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血的危險(xiǎn)因素

陳素娟 劉明亮 朱久晉

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈中一種較常見的局限性瘤種[1]。隨著病情的發(fā)展，動(dòng)脈瘤壓力的增大，可發(fā)生破裂出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而危及患者的生命。介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的重要手段，可迅速控制顱內(nèi)出血，穩(wěn)定病情，提高臨床的搶救成功率[2]。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并取得了一定的效果[3]。顯微手術(shù)夾閉瘤頸已成為治療腦動(dòng)脈瘤的經(jīng)典術(shù)式，并得到臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可[4]。另外，雖然介入治療的有效性和安全性肯定，但介入治療中仍然存在部分無法忽視的缺陷，如顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤接受介入治療中發(fā)生動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂(intra procedural rupture，IPR)、形成支架中急性血栓等[5]。動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率雖低，但預(yù)后較差，目前有關(guān)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。本研究擬探討未破裂動(dòng)脈瘤介入治療破裂出血的危險(xiǎn)因素及早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年2月至2020年4月期間收治的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者160例。所有患者急性發(fā)病，咳嗽、情緒激動(dòng)為誘因；以蛛網(wǎng)膜下腔自發(fā)性出血為主要病變；嚴(yán)重者甚至昏迷；患者入院后均經(jīng)腦血管造影(CTA)明確診斷，滿足顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性83例，女性77例；年齡23～67歲，平均(52.46±1.22)歲。160例患者經(jīng)檢查共發(fā)現(xiàn)168個(gè)動(dòng)脈瘤，其中，頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤24個(gè)，大腦前動(dòng)脈瘤41個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤53個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤50個(gè)?；颊呤中g(shù)前按照Hunt-Hess病理學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)54例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)9例。將接受手術(shù)治療過程中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的患者80例作為觀察組，未破裂80例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性、外傷性、假性、梭形動(dòng)脈瘤；②合并惡性腫瘤、煙霧病、腦動(dòng)靜脈急性、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；③納入研討前1個(gè)月內(nèi)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血癥狀者；④病歷資料不全者，或中途脫落研究者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由我院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸治療。麻醉方式為全身麻醉，選擇顴弓處于最高點(diǎn)為最佳體位。中心點(diǎn)選擇眼瞼外緣3 cm處，沿發(fā)際線用手術(shù)刀切開，分離骨膜。于冠狀縫與顳上線部位選擇鉆孔點(diǎn)，將骨瓣、蝶骨嵴去除，充分暴露顱底。將腦膜作十字形剪開，降低顱內(nèi)壓。于顯微鏡下分離顳葉與額葉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要位于大腦動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈之間。將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤充分暴露后，以瘤夾夾閉瘤頸。將臨時(shí)阻斷夾松開后，若未見動(dòng)脈瘤活動(dòng)性出血，則說明動(dòng)脈瘤夾閉完全。仔細(xì)確認(rèn)動(dòng)脈通暢后，罌粟堿溶液沖洗并清除血塊，留置引流管于頸動(dòng)脈旁。后面的操作為復(fù)位、固定骨瓣、縫合切口，最后用無菌敷料包扎創(chuàng)口。如患者存在腦組織腫脹，暫不予以骨瓣復(fù)位。患者術(shù)后均接受止血、止痛、抗炎治療，注射甘露醇以降低顱內(nèi)壓，給予尼莫地平以預(yù)防腦血管痙攣，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定期行CTA檢查以評(píng)估手術(shù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)認(rèn)知功能。采用MoCA 量表評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后2周的認(rèn)知功能。MoCA 量表主要由7個(gè)部分組成，如注意能力(6分)、視覺與執(zhí)行能力(5分)、語言能力( 3分)、命名能力( 3 分)、抽象思維能力(2分)、延遲記憶能力(5分)、定向能力(6分)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：得分高于26 分為正常，得分低于26 分為認(rèn)知功能障礙。(2)臨床療效。出院時(shí)的療效采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估： 1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重度殘疾但意識(shí)清醒，4分表示輕度殘疾但自理能力尚可，5分表示輕度缺陷但整體恢復(fù)良好。得分2～3分患者的療效為差，得分4～5分患者的療效為良。(3)隨訪及并發(fā)癥情況?；颊呓邮苁中g(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)及預(yù)后，如動(dòng)脈瘤再破裂、感染、腦積水及腦血管痙攣等。

1.4 危險(xiǎn)因素分析

IPR主要指術(shù)中DSA造影劑出現(xiàn)外溢，患者接受手術(shù)后，CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。納入IPR危險(xiǎn)因素：①一般資料包括顱內(nèi)血管狹窄、腦梗史或以往短暫性腦缺血發(fā)作史、慢性病史、性別、年齡等；②動(dòng)脈瘤相關(guān)因素包括不規(guī)則形態(tài)、動(dòng)脈瘤最大徑等；③介入治療相關(guān)因素，包括一次手術(shù)治療多個(gè)動(dòng)脈瘤、重疊支架、血流導(dǎo)向裝置、支架植入術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后第14天認(rèn)知功能評(píng)分比較

觀察組術(shù)后第14天視覺與執(zhí)行功能評(píng)分、注意力、語言、延遲回憶、定向及總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后第14天認(rèn)知功能評(píng)分比較

2.2 GOS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后GOS評(píng)分良好率為65.0%(52/80)，低于對(duì)照組的80.0%(64/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.514，P=0.034)。見表2。

表2 2組GOS評(píng)分比較/例

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為28.75%，高于對(duì)照組的7.50%(χ2=12.171，P=0.000)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較/例

2.4 單因素分析

(1)一般資料：蛛網(wǎng)膜下腔出血史、腦血管狹窄與動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂相關(guān)(P<0.05)。(2)動(dòng)脈瘤相關(guān)因素：不規(guī)則形態(tài)、前交通動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂相關(guān)(P<0.05)。(3)介入治療相關(guān)因素：支架植入術(shù)與動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者各項(xiàng)臨床資料的單因素分析(例，%)

2.5 Logistic回歸分析

將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將是否出現(xiàn)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂作為因變量代入Logistic回歸方程。經(jīng)分析，不規(guī)則形態(tài)、前交通動(dòng)脈瘤為動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，支架植入術(shù)是動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的保護(hù)因素。見表5。

表5 動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂Logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期癥狀多見反復(fù)嘔吐、大汗、體溫反復(fù)升高、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征(+)等，病情進(jìn)展期多見意識(shí)障礙、昏迷等[7-8]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血如未及時(shí)有效治療，病死率高達(dá)30%[9]。大多數(shù)動(dòng)脈瘤破裂后會(huì)因各種原因再次破裂出血，造成治療難度加大[10]。隨科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，顯微鏡手術(shù)瘤頸夾閉技術(shù)逐漸應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤的外科治療[11]。本研究所有患者均接受早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療，療效較好，但手術(shù)中破裂出血患者的術(shù)后GOS評(píng)分明顯低于未破裂患者，提示早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效術(shù)中未破裂患者優(yōu)于破裂出血?jiǎng)用}瘤患者。

預(yù)后方面，認(rèn)知功能是身體認(rèn)識(shí)與知識(shí)獲取等一系列智能加工過程，主要包括隨意、心理和社會(huì)行為等。當(dāng)上述智能活動(dòng)及能力出現(xiàn)障礙后，則機(jī)體的學(xué)習(xí)及記憶功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)出語言能力缺失、認(rèn)知能力缺失、行走不便等一系列認(rèn)知功能障礙。腦動(dòng)脈瘤一旦形成于前交通動(dòng)脈后，隨瘤體體積增大，壓迫血管、破裂后出血刺激及外科手術(shù)操作等，均會(huì)導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)性損傷。腦動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為記憶力功能障礙、執(zhí)行功能障礙及語言功能障礙等，且腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者出院后常出現(xiàn)反應(yīng)速度、注意力、計(jì)算力、記憶力、語言能力下降等癥狀[12]。因此，認(rèn)知功能障礙在腦動(dòng)脈瘤患者手術(shù)選擇中的地位極其重要。本研究觀察組患者術(shù)后2周的認(rèn)知功能總分、視覺與執(zhí)行功能評(píng)分、注意力評(píng)分、語言評(píng)分、定向評(píng)分低于對(duì)照組，提示手術(shù)過程中的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致破裂出血患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙在短期內(nèi)可能持續(xù)存在，其原因可能與瘤體破裂出血和疾病自體康復(fù)相關(guān)性較大。另有報(bào)道[13]，動(dòng)脈瘤破裂出血后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)很大，病死率也會(huì)隨之明顯升高，原因可能是手術(shù)患者在等待延期手術(shù)過程中，部分患者發(fā)生再次出血。另外，本研究觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，提示瘤體破裂出血提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

介入治療已發(fā)展為治療顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的主要方式，其安全性高、恢復(fù)時(shí)間短，但手術(shù)過程中或手術(shù)后的并發(fā)癥尚存，如血管痙攣、急性支架內(nèi)血栓、動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂等[14]。雖然動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率低，但極其兇險(xiǎn)且預(yù)后較差，因此，明確引發(fā)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的危險(xiǎn)因素具有較高的臨床指導(dǎo)意義。影響因素方面，有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，血管內(nèi)治療的前交通動(dòng)脈瘤患者，其動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生率較高，但有關(guān)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。另有報(bào)道顯示[16]，顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者接受介入治療，其動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要為術(shù)中載瘤動(dòng)脈痙攣、不規(guī)則形態(tài)、前交通動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤體積大小、高血壓病史等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)展過程中，形態(tài)不規(guī)則會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤自然破裂，但其潛在機(jī)制尚需進(jìn)一步探討[17-19]。本研究顯示，不規(guī)則形態(tài)、前交通動(dòng)脈瘤為動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

綜上所述，早期顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸治療動(dòng)脈瘤未破裂出血可明顯改善預(yù)后，并發(fā)癥發(fā)生率低。不規(guī)則形態(tài)、前交通動(dòng)脈瘤為動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，支架植入術(shù)是動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的保護(hù)因素。