健脾養髓疏肝方治療小兒抽動癥脾虛肝旺證39例

楊文江 陳大坤 苗汾明 蔡江 李佳 杜碧荷

抽動癥是種廣泛性神經心理障礙性病變，具有無規律、難控、突發等特點，主要臨床癥狀包括搖頭、眨眼、弄嘴、抽鼻、聳脖、踢腿等肌肉快速抽動癥狀，通常起病于兒童及青少年，男性高于女性[1]。抽動癥可由于情緒緊張、恐懼等加重，在進入睡眠后消失[2]。抽動癥的病機復雜，內因多為小兒素體虛弱，先天稟賦不足，尤其是脾腎不足，脾失健運，內生痰濕，腦髓失養，并且小兒肝常有余，易化風化熱，與痰互結，上擾腦神；外因多為外感六淫邪氣，導致臟腑功能失調，氣血運行失衡，擾亂神明，風熱夾雜，發為此癥[3]。本文對39例抽動癥脾虛肝旺證患兒在常規治療的基礎上，運用健脾養髓疏肝方治療，分析臨床運用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

病例選擇時間為2020年1月至2021年5月間，北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院兒科收治的81例抽動癥患兒，按照隨機數字表法分為兩組。治療組有41例患者，脫落2例，剩余39例患者，其中男24例，女15例，年齡3～13歲，平均年齡(8.62±2.08)歲，病程1～5年，平均病程(3.02±0.76)年，體質量12～41 kg，平均體質量(30.27±6.11)kg，病情輕度16例、中度23例；對照組有40例患者，脫落1例，剩余39例患者，其中男26例，女13例，年齡3～13歲，平均年齡(8.20±2.19)歲，病程1～5年，平均病程(3.13±0.79)年，體質量12～40 kg，平均體質量(30.05±6.38)kg，病情輕度18例、中度21例。兩組的臨床資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。所有措施經護國寺中醫醫院倫理委員會批準(批準文號：HGS20191107)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫標準 西醫參照《兒童抽動障礙的診斷與治療建議》[4]有關該病的診斷標準：(1)在病程中某些時候存在著多種運動抽動和一種或多種發聲抽動，但不一定同時存在；(2)1天內發生多次抽動，幾乎天天如此或間歇發作，為期超過1年；(3)抽動的部位、數量、頻率、復雜和嚴重程度隨時間而改變；(4)21歲以前發病；(5)排除發生在精神活性物質中毒或已知的中樞神經系統疾病后，如舞蹈病或病毒性腦炎。

1.2.2 中醫標準 中醫符合脾虛肝旺證的診斷標準[5]，證見：眨眼，皺眉，聳鼻，撅嘴，腹部抽動，伴或不伴喉中“吭吭”、穢語等，精神倦怠，面色萎黃，食欲不振，夜臥不安，大便溏薄或干結，小便清長，舌淡，苔薄白或膩，脈弱或弦細。

1.3 納入標準

(1)符合中西醫的診斷標準；(2)治療期間不得使用泰必利、氟哌啶醇、可樂定等西藥，以及其它有關治療該病的中西藥物；(3)年齡3～14歲；(4)生命體征平穩；(5)獲得直系監護人簽訂的知情同意書。

1.4 排除標準

(1)先天性機體器官功能不全；(2)伴有其他精神、神經病變；(3)體質過敏；(4)其他內科病變、藥物引起的抽動癥；(5)參加其他臨床試驗。

1.5 脫落標準

(1)治療期間發生嚴重過敏反應影響治療；(2)患者失訪或自行退出本研究；(3)醫生各種原因提出終止試驗；(4)未按醫囑治療影響療效判斷。

1.6 治療方法

對照組：采用西醫常規藥物治療，口服鹽酸硫必利片(山東健康藥業有限公司，生產批號：20191107、20200612、20210109，規格：100 mg)，每日3次，每次1片，治療2個月為1個療程，連續治療2個療程。

治療組：在對照組基礎上，加用健脾養髓疏肝方。處方：菊花10 g、白芷10 g、草決明15 g、炒白術20 g、茯苓10 g、太子參30 g、地黃10 g、山萸肉6 g、生龍骨10 g、生牡蠣10 g、柴胡10 g、淡竹葉6 g、黃芩10 g、鉤藤20 g、全蟲3 g、枳殼6 g、炙甘草3 g；隨癥加減：抽動頻數者，加葛根10 g、天麻10 g、羚羊角3 g；肝火旺者牡丹皮6 g、梔子6 g；食欲不振者，加焦麥芽10 g、焦山楂10 g、焦六神曲6 g、雞內金6 g；睡眠不安者，加珍珠母10 g、生石決明15 g；兼心氣虛者，太子參加量合用甘麥大棗湯；脾虛痰濕者，抽動發作無常，喉中有痰，甚或穢語可加二陳湯及瓜蔞10 g、浙貝10 g，以開肺化痰；痰熱者，加黃連10 g、膽南星3 g；肝郁氣滯者，加柴胡6 g、薄荷10 g；痰阻氣滯，經氣不通，項背強直不適者，加葛根10 g、雞血藤10 g、伸筋草6 g；沖動任性、性情執拗者可酌加黃芩6 g、梔子6 g、夏枯草15 g。每日1劑，水煎，由中藥房統一制作，分2次服用。治療2個月為1個療程，連續治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 病情程度 參考耶魯抽動癥整體嚴重程度量表(Yale gic severity scale，YGTSS)相關規定[6]：(1)抽動類型：無抽動，0分；單一，1分；2種，2分；3種，3分；4種，4分；5種，5分；6種以上，6分；(2)抽動頻度：無抽動，0分；極少發生，1分；偶爾發生但不持久，2分；頻繁，3分；經常，4分；持續，5分(注：“極少發生”指不是每天發生；“頻繁”指每天都發生，但可有<3小時的停歇期；“經常”指醒后每小時都發生；“持續”指間歇時間不超過10分鐘)；(3)抽動強度：無抽動，0分；輕微，1分；稍強，2分；略強，3分；很強，4分；極強，5分(注：“輕微”指不易察覺；“稍強”指比正常動作稍強；“略強”指未超過正常最大程度；“很強”指明顯超過正常動作；“極強”指引人注目，甚至自傷)；(4)生活影響程度：無影響，0分；輕微，1分；偶爾打斷，2分；經常打斷，3分；頻繁打斷，4分；嚴重影響，5分。

1.7.2 療效評定[6]痊愈：抽動癥狀消失，YGTSS評分減少≥95%, 并且3個月以上未復發；顯效：抽動癥狀明顯減輕, 70%≤YGTSS評分減少<95%；有效，抽動癥狀減少，30≤YGTSS評分減少<70%；無效：YGTSS評分減少<30%。總有效率= (痊愈+顯效+有效) /39×100%。

1.7.3 血清指標 在治療前和治療后，各進行采血1次，采集患兒在空腹時的肘靜脈血3 mL，放于4℃的冰箱中靜置1小時，經3 000 r/min，離心5分鐘，靜置分離血清，放于-70℃的恒溫箱中待測。在全自動酶標儀(萊恩德LD-96A型)上使用雙抗酶聯法測定血清中多巴胺(dopamine，DA)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)的水平。

1.7.4 藥物安全性 記錄患兒在治療期間發生藥物不良反應的情況，主要反應包括嗜睡、頭暈、乏力、消化道反應、肌強直。

1.8 統計學處理

2 結果

2.1 兩組病情程度比較

兩組患兒治療前的YGTSS評分及各項評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的YGTSS評分及各項評分顯著降低(P<0.05)；治療組治療后的YGTSS評分及各項評分比對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組抽動癥患兒抽動類型、抽動頻度、抽動強度、生活影響、YGTSS評分比較分)

2.2 兩組治療效果對比

治療組在治療2個月的總有效率為94.87%，對照組為79.49%，組間有明顯差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組抽動癥患兒治療效果對比(例)

2.3 兩組血清指標對比

治療前，兩組的DA、NE、BDNF無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的DA、NE顯著降低，BDNF顯著升高(P<0.05)；治療后，治療組的DA、NE比對照組低，BDNF比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組抽動癥患兒的血清DA、NE、BDNF比較

2.4 兩組藥物安全性對比

治療4個月期間，治療組藥物不良反應的發生率為12.82%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組抽動癥患兒藥物不良反應發生率比較

3 討論

抽動癥好發于兒童，若未得到及時有效的治療，可發展為難治性抽動癥或復雜性抽動癥，甚至癥狀可遷延至成年，嚴重影響身心健康和社會功能[7]。隨著抽動癥發病率的提高，廣大醫師對抽動癥的可自愈性觀念誤區得到了一定改善，但因診治不及時或治療不當者高達75%，平均延誤時間長達三年[8]。目前，抽動癥的發病原因尚未完全明確，可能與遺傳、環境、心理、感染、免疫功能、神經遞質等因素有關[9]。西醫治療抽動癥以藥物控制為主，心理及行為干預為輔[10]。多巴胺受體拮抗劑是常用的治療藥物，能控制抽動癥狀的發作，中醫藥治療本病具有一定的優勢。

脾虛肝旺證是抽動癥最常見的證型，脾虛易生痰，肝旺易生風，風痰貫穿抽動癥整個病理進程。肝風還可由脾腎不足、外邪侵襲引發[11]。患兒素體稚嫩，脾腎不足，或為飲食所傷，虛不乘木，引發肝風；或腎陰虧虛，無以涵養肝木，化燥生風；外感六淫邪毒，侵襲肺臟，肺失清肅，內生燥熱，灼傷肝陰，加重肝陽上亢而生風[12]。脾乃后天之本，脾氣不足，運化不利，聚液成濕，聚濕成痰。痰常與風相挾相行，上行蒙蔽腦竅，導致神志不清、口出穢言等癥；流竄肢體，導致抬腿、搖手、扭肩等癥；流竄上部，導致眼眨、甩頭、抽鼻等癥[13]。筆者基于多年臨床經驗，認為該病宜選用參苓白術散健脾，因小兒生長發育，長用人參有性早熟風險，本病屬于慢性病，治療需要一定療程，因此選用太子參替代治療。但遇到脾氣過虛少氣懶言，形體瘦弱者也可用人參或黨參治療[14]。腎主骨生髓，抽動癥患兒多先天脾腎不足，補益腎氣，以六味地黃丸和龍骨牡蠣湯加減。患兒多心火偏盛，以羚羊角、淡竹葉涼血，用柴胡、枳殼疏肝理氣[15]。劉弼臣教授提出的“從肺論治”“以清肺平肝”為主要治則，因此用桑菊飲加減合方治療效果明顯[16]。本文選用健脾養髓疏肝方治療，方中鉤藤、炒白術用作君藥，鉤藤能熄風止痙，平肝陽，清肝熱；炒白術能健脾燥濕，利尿補氣。龍骨、菊花、草決明、太子參用作臣藥，菊花能疏風明目，清熱解毒；龍骨能平肝潛陽，收斂元氣，安神鎮靜。草決明能清肝明目，潤腸通便；太子參能健脾益氣，潤肺生津。牡蠣、茯苓、白芷、地黃、山萸肉、柴胡、淡竹葉、黃芩、全蟲、枳殼用作佐藥。牡蠣能平肝潛陽，安神重鎮，與龍骨聯用加強平肝固腎的功效。茯苓能健脾燥濕，利水祛邪；白芷能祛風燥濕，消腫止痛；地黃能清熱涼血，生津養陰；山萸肉能補肝益腎，固虛脫，澀精氣；柴胡能疏肝解郁，解表升陽；淡竹葉能清熱瀉火，利尿通淋；黃芩能清熱燥濕，解毒瀉火；全蟲能熄風止痙，通絡止痛，散結攻毒；枳殼能理氣寬中，消腫行滯。甘草用作使藥，能調和諸藥，補中益氣。全方合用，共同發揮熄風止痙，清肝潛陽，豁痰醒腦，健脾益氣，清熱涼血，消腫散結的作用，符合抽動癥脾虛肝旺證的病機。結果顯示，治療組的YGTSS評分比對照組低，總有效率明顯比對照組高，表明健脾養髓疏肝方有助于提高小兒抽動癥脾虛肝旺證的療效，進一步減輕臨床主要表現。

有研究結果表明，抽動癥的發病與神經遞質失衡密切相關，DA系統功能異常是抽動癥的核心發病機制[17]。抽動癥患兒血清DA的水平明顯高于正常人群，且DA可在多巴胺強化酶的作用下生成NE，進一步導致患兒精神狀態異常[18]。BDNF是種神經營養因子，能維持神經元正常結構及功能，促使中樞神經及周圍神經生長及發育[19]。本研究顯示，治療組治療后的DA、NE比對照組低，BDNF比對照組高，提示健脾養髓疏肝方能有效調節抽動癥脾虛肝旺證患兒的神經遞質的分泌，對調節神經功能具有積極意義。本研究顯示，治療組藥物安全性比對照組高，提示健脾養髓疏肝方有助于降低小兒抽動癥脾虛肝旺證常規藥物治療的毒副作用，發揮良好的減毒作用。

綜上所述，健脾養髓疏肝方可提高小兒抽動癥脾虛肝旺證的療效，能顯著減輕病情嚴重程度，調節神經遞質的分泌，降低藥物不良反應的發生情況。