妊娠期急性脂肪肝與HELLP綜合征的臨床特點比較及預后特點

韓冠亞 孫慧聰

[摘要] 目的 探討妊娠期急性脂肪肝（AFLP）與HELLP綜合征的臨床及實驗室特點，為臨床在兩種疾病的診斷及治療方面提供更精準的資料。方法? 回顧性分析2010年1月至2020年12月入住寧波市婦女兒童醫院重癥監護病房分娩的產婦，收集其臨床資料，其中AFLP產婦21例作為觀察組，同期隨機抽取診斷為HELLP綜合征的產婦24例作為對照組。對兩組產婦的一般情況、主訴、實驗室及輔助檢查等進行對比分析。結果? 觀察組和對照組在總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、清蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血肌酐（Cr）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比值（INR）、白細胞計數（WBC）方面比較，差異有統計學意義（P<0.05），且新生兒性別為男性與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05），但在主訴、一般情況、乙型肝炎病毒攜帶等方面組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 早診斷、適時終止妊娠、對癥治療是處理AFLP的重點。臨床上在實驗檢查方面，急性脂肪肝更注重膽紅素及凝血功能方面的異常。

[關鍵詞] 妊娠期急性脂肪肝;HELLP綜合征;妊娠期并發癥;急診處理

[中圖分類號] R575.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0016-04

[Abstract] Objective To explore the clinical and laboratory characteristics of acute fatty liver during pregnancy（AFLP） and HELLP syndrome， to provide more accurate clinical data for the diagnosis and treatment of the two diseases. Methods A retrospective analysis of clinical data of parturients admitted to the intensive care unit of our hospital from January 2010 to December 2020 was conducted. The observation group included 21 parturients with AFLP， and the control group included 24 randomly selected parturients with HELLP syndrome during the same period. The general conditions， chief complaints， and laboratory and auxiliary examinations were compared between the two groups. Results There were significant differences in total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， albumin （ALB）， total cholesterol （TCHO）， triglycerides （TG）， high-density lipoprotein （HDL）， low-density lipoprotein （LDL）， blood creatinine （Cr）， prothrombin time （PT）， partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）， international normalized ratio （INR）， and white blood cell count （WBC） between the observation group and the control group （P<0.05）. There was a significant difference in proportion of male newborns between the observation group and the control group （P<0.05）. There were no significant differences in chief complaints， general conditions， and hepatitis Bvirus carrying between the two groups（P>0.05）. Conclusion Early diagnosis， timely termination of pregnancy， and symptomatic treatment are the key points in dealing with AFLP. In terms of clinical laboratory examinations， we should pay more attention to the abnormalities of bilirubin and coagulation function in acute fatty liver.

[Key words] Acute fatty liver during pregnancy; HELLP syndrome; Complications during pregnancy; Emergency treatment2B57BD50-9631-4906-BD37-B0A4381C63A8

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是一種存在較大致命風險的急性疾病，多發生于妊娠中后期，以肝臟的脂肪浸潤為主要臨床表現;嚴重威脅著母嬰安全，可造成孕婦肝功能衰竭，并伴有嚴重的多臟器功能衰竭[1]。臨床上因急性脂肪肝的發病率較低，鑒別診斷困難，關于該疾病的臨床特征及并發癥、預后等的研究存在較大差異[2]，對臨床的診斷造成一定的困擾，尤其是HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP）綜合征的鑒別診斷，是臨床診療的一大難題。HELLP綜合征臨床表現為溶血、肝酶升高和血小板減少等，是妊娠期高血壓類疾病的嚴重并發癥，在妊娠期發生率為0.1%～0.6%;其臨床表現和實驗室檢查與急性脂肪肝有較多共同的特點，同樣作為危重癥孕產婦重點監控的疾病，臨床上能夠極其迅速地診斷出兩者[3-4]。本文回顧性分析入住寧波市婦女兒童醫院重癥監護病房的產婦資料，將其分為AFLP21例與HELLP綜合征（24例），比較兩組產婦的臨床特點并分析實驗室數據及預后情況，旨在為臨床診斷及治療提供臨床證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月至2020年12月入住寧波市婦女兒童醫院重癥監護病房分娩的產婦作為研究對象。其中產后診斷為AFLP的產婦21例作為觀察組，同期抽取診斷為HELLP綜合征產婦24例作為對照組。該研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者均已知情同意。AFLP診斷標準[5-6] （國際公認的Swansea標準）：①嘔吐;②腹痛;③煩渴伴或不伴多尿;④肝性腦病;⑤血清總膽紅素水平>14 μmol/L;⑥低血糖（<4 mmol/L）;⑦尿酸偏高（>340 μmol/L）;⑧白細胞數升高>11×109/L;⑨B超提示腹水或“亮肝”;⑩丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶>42 U/L;？輥？輯？訛血氨>47 μmol/L;？輥？輰？訛腎功能不全，血肌酐>150 μmol/L;？輥？輱？訛凝血酶原時間>14 s或活化部分凝血活酶時間>34 s;？輥？輲？訛肝組織活檢提示肝細胞彌漫性微滴性脂肪變性，可見脂肪組織。在排除其他可能疾病后，如符合上述6項或6項以上指標即可確診。HELLP綜合征診斷標準[7-8]：以美國Tennessee大學制訂的實驗室診斷標準為依據，具體如下：①外周血涂片見變形紅細胞和（或）TBIL≥20.5 μmol/L和（或）LDH≥200 U/L;②天冬氨酸轉移酶升高;③血小板<100×109/L;各項指標中乳酸脫氫酶升高是最敏感指標。以上3項均異常為完全性HELLP綜合征，3項中任何2項異常為不完全性HELLP綜合征。兩組孕產婦的年齡、孕前體質量指數、孕齡、孕次、產次等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。在孕期檢查及妊娠狀態方面，兩組患者在孕期體重增加、雙胎妊娠、乙型肝炎攜帶者及產檢次數等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。剔除標準：其他原因導致的多功能臟器衰竭引起的肝衰竭、妊娠期肝內膽汁淤積癥等。

1.2方法

入院孕婦經產科及內科醫生診治確診為AFLP后，立即終止妊娠，分娩方式首選剖宮產，終止妊娠后立即入住重癥監護病房。HELLP綜合征的患者經產科醫生評估后，根據病情及生產條件，其中22例經剖宮產分娩，2例為陰道分娩，入院時宮口已開6 cm立即分娩，分娩后立即入住重癥監護病房。兩組病例相同點均屬產科妊娠中晚期急重癥，確診后均立即終止妊娠，且分娩后立即入院重癥監護病房，生化方面存在肝功能異常及凝血功能異常。不同點是除對癥治療外，AFLP可采取人工肝的治療方法。

1.3觀察指標

采用回顧性分析方式對45例孕產婦的基本資料及相關實驗室檢查數據進行收集及分析。實驗室及相關輔助檢查包括丙氨酸轉氨酶（alanine amiotransferease，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、總蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase， LDH）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein， HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein， LDL）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid， UA）、凝血酶原時間（prothrombin time， PT）、凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）;白細胞計數（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比值（neutrophil ratio，N）、血紅蛋白（red blood cell，RBC）、血小板（platelet，PLT）及相關輔助檢查B超等。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示， 采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦的臨床癥狀比較

兩組孕產婦的主訴在已發現血壓升高方面以HELLP綜合征多見，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組孕產婦在其他主訴情況如惡心嘔吐和乏力、腹痛、皮膚瘙癢和黃疸及主訴到終止妊娠時間等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。2B57BD50-9631-4906-BD37-B0A4381C63A8

2.2兩組孕產婦的實驗室及輔助檢查比較

兩組孕產婦的TBIL、DBIL、ALB、TC、TG、HDL、LDL、Cr、PT、APTT、FIB、INR、WBC比較，差異有統計學意義（P<0.05），但ALT、AST、TP、LDH、BUN、UA、N%、HB、PLT水平及超聲提示脂肪肝組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組孕產婦手術經過及新生兒情況比較

觀察組男性新生兒與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。其中對照組有2例經陰道分娩，22例經剖宮產分娩，觀察組均經剖宮產分娩。兩組孕婦的分娩孕齡、產后出血及新生兒窒息比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

本研究是從患者主訴至實驗室及相關輔助檢查分析急性脂肪肝及HELLP綜合征的特征。AFLP起病急、病情快，甚至可以從無癥狀突然進展為急性肝衰竭，因早期臨床特點不典型易被忽視[7]。總的來說，臨床早期的癥狀和體征多為消化系統的表現，如惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹脹、腹水、黃疸及血壓升高[8]。綜合相關研究結果發現，惡心、嘔吐應是該疾病最常見的癥狀，約70%的孕婦可能有此癥狀[9-10]，多飲、水腫、皮膚瘙癢等相對較少見，而黃疸、腹水和血壓升高則是較常見的體征[11-12]。本研究結果顯示，急性脂肪肝患者多合并有上述主訴癥狀，在臨床主訴上與HELLP綜合征相比，差異無統計學意義（P>0.05），但因樣本量偏少，需進一步研究[13-14]。本研究結果顯示，兩組均發現乙型肝炎病毒感染，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），與既往的研究結果相符[14-15]。但既往研究提示攜帶有乙型肝炎病毒的AFLP孕婦，其尿素及肌酐水平明顯高于未攜帶者。因合并有乙型肝炎的病例少，故需進一步收集數據[16]。

既往的統計分析發現，AFLP以肝、腎功能損害為主，表現為以轉氨酶、凝血功能、血清肌酐、尿素氮及尿酸升高為主[17]。本研究結果顯示，AFLP患者肝功能損害主要表現為膽紅素的升高（TBIL、DBIL）、凝血功能異常（PT、APTT、FIB、INR）、腎功能損害（以血清Cr升高為主）;另外，血常規可出現白細胞計數升高，但生化方面發現血糖及LDL無明顯差異[18]。在HELLP綜合征中有血小板減少、肝功能異常、溶血特征[19-20]，但本研究結果顯示，HELLP綜合征在轉氨酶、LDH及PLT方面無明顯差異。故臨床上AFLP在凝血功能方面表現更明顯，既往有研究提示INR是AFLP患者致死性并發癥的危險因素。治療應及時輸注新鮮冰凍血漿、血小板、清蛋白、凝血因子等凝血物質，改善凝血功能，預防產后出血的發生[21-22]。清蛋白由肝臟合成，但當肝臟發生病變時清蛋白的合成發生障礙，臨床上用血清清蛋白水平檢測肝功能，是一項比較敏感的指標[23-24]，在急性脂肪肝中，清蛋白水平明顯低于HELLP綜合征[25-27]。有報道表明清蛋白水平越低，則提示病情越嚴重，故積極補充清蛋白對改善肝功能療效顯著[28-29]。本研究結果顯示，在產后出血、分娩孕齡、新生兒窒息方面組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。但在新生兒性別方面，觀察組男嬰比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。既往研究發現，男胎也是急性脂肪肝發生的高危因素之一[30-31]。

綜上，早診斷、適時終止妊娠、對癥治療是臨床處理AFLP的重點;而在實驗室檢查方面，急性脂肪肝更注重膽紅素及凝血功能的異常。

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（收稿日期：2021-06-21）2B57BD50-9631-4906-BD37-B0A4381C63A8