大隱靜脈高位結扎術聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張的臨床效果

臧 鵬 谷 艷 杜立新 石印青 張海江

1.山西省大同市第三人民醫(yī)院普外科，山西大同 037000；2.山西大同大學醫(yī)學院，山西大同 037000

下肢靜脈曲張是普外科常見血管性疾病之一，其主要病因為下肢靜脈瓣功能障礙及下肢靜脈血流障礙，患者可見淺表部位潰瘍、下肢酸脹等臨床表現(xiàn)，對患者生活及外觀均造成一定影響[1]。目前對于靜脈曲張的治療以手術為主，通過對下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈進行高位結扎及剝脫，能夠有效改善患者血流情況，具有較好治療效果[1]。但隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，目前認為傳統(tǒng)外科手術具有較大創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率較高，在下肢靜脈曲張患者的治療方式選擇上，逐漸趨于微創(chuàng)。近年來，隨著激光技術的發(fā)展，利用激光對靜脈腔進行燒灼，使其發(fā)生閉合，進而達到治療靜脈曲張的目的，取得了較好的治療效果[2]。本研究選取下肢靜脈曲張患者作為研究對象，旨在探討大隱靜脈高位結扎聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年11月大同市第三人民醫(yī)院普外科收治的281 例下肢靜脈曲張患者作為研究對象，根據(jù)患者就診順序?qū)⑵渚幪枺鶕?jù)編號單雙數(shù)分為對照組（n=141）及觀察組（n=140）。對照組中，男76 例，女65 例；年齡28～61 歲，平均（39.65±8.22）歲；病程2～18年，平均（8.21±2.03）年；臨床病因-解剖部位-發(fā)病機制（clinical etiology-anatomic site-pathogenesis，CEAP）分級標準[3]：C6 級21 例，C4～5 級75 例，C2～3 級45 例；單側(cè)病灶46 例，雙側(cè)病灶95 例。觀察組中，男74 例，女66 例；年齡27～63 歲，平均（40.65±7.51）歲；病程1～20年，平均（8.36±3.65）年；CEAP 分級標準：C6 級18 例，C4～5 級79 例，C2～3 級43 例；單側(cè)病灶39 例，雙側(cè)病灶101 例。兩組患者的性別、CEAP、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①所有患者進行雙下肢超聲檢查，并明確診斷為下肢靜脈曲張；②所有患者均在大同市第三人民醫(yī)院普外科實施手術；③具有下肢靜脈曲張手術指征。排除標準：①合并嚴重血液系統(tǒng)疾病者；②合并下肢深靜脈血栓者；③合并重要臟器功能障礙者；④合并全身感染性疾病者；⑤合并遺傳性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用大隱靜脈高位結扎及剝脫術進行治療，具體方法如下：麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻，完成麻醉后，患者取仰臥位，于患肢腹股溝韌帶股動脈搏動點內(nèi)下方2 cm 處做一長度為2 cm 橫行切口，鈍性分離淺筋膜，游離并結扎大隱靜脈主干及各屬支，在患者內(nèi)踝前做一長度為1 cm 的橫行切口，離斷大隱靜脈主干起始處并結扎，將大隱靜脈主干分段剝脫出，而后對患者曲張部位的小靜脈進行暴露及剝脫，常規(guī)縫合包扎，術畢。

觀察組采用大隱靜脈高位結扎聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療，術前患者取站立位，用劃線筆仔細標記出患肢靜脈曲張位置，麻醉方法同對照組。麻醉完成后取仰臥位，于患肢腹股溝韌帶股動脈搏動點內(nèi)下方2 cm處作一長度為2 cm 橫行切口，鈍性分離淺筋膜，采用止血鉗固定分離大隱靜脈主干，分離其主要屬支并結扎，而后在患者內(nèi)踝部位進行靜脈穿刺，穿刺時使用型號為16G 的套管針，穿刺大隱靜脈主干成功后退出針芯，經(jīng)套管針置入0.035 英寸150 cm 長泥鰍導絲入大隱靜脈主干，沿導絲將5F 導管置入大隱靜脈主干，拔出導絲后置入激光光纖，調(diào)整激光治療儀（武漢宏康世紀科技發(fā)展有限公司，型號：儒雅型）功率為12 W，脈沖間隔時間調(diào)整為1 s，打開開關，發(fā)射激光，同時以0.5 cm/s 的速度向外抽離出光纖，抽離過程中自大隱靜脈向下的方向，對其進行加壓，使其塌陷及閉合。根據(jù)患者靜脈曲張部位，對患者進行多點穿刺，置入光纖進行激光灼燒，使曲張部位病灶完成塌陷及閉合。

兩組患者術后均進行患肢1 周彈力繃帶加壓包扎，術后5 d 內(nèi)常規(guī)進行低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060191，生產(chǎn)批號：20171021，規(guī)格：2500 U/2 ml）抗凝預防血栓，低分子肝素1 次/d、3000～4000 U/次，皮下注射，患肢繃帶加壓包扎后，穿6 個月彈力襪。術后進行常規(guī)6 個月隨訪，患者出院后第1 個月內(nèi)每兩周隨訪1 次，而后每月隨訪1 次，記錄患者病情情況。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者治療效果，記錄患者隨訪期間色素沉著減退率、復發(fā)率及潰瘍愈合率。色素沉著減退定義為術后色素沉著較術前減輕或消退，色素沉著減退率=色素沉著減退例數(shù)/總例數(shù)×100%；復發(fā)定義為術后再次出現(xiàn)下肢靜脈曲張，復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%；潰瘍愈合定義為術后潰瘍區(qū)域較術前出現(xiàn)面積減小，潰瘍愈合率=潰瘍愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術相關指標（包括手術總用時、術中出血量及住院總時間）及術后并發(fā)癥（包括皮下血腫、隱神經(jīng)損傷、切口愈合不良、患肢疼痛）發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③采用慢性靜脈功能不全問卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）對患者術前及術后6 個月的生活質(zhì)量進行評估[4]，CIVIQ 共包括疼痛、社會活動、體能及精神心理4 個維度，每個維度共包括5 個條目，共計20 個條目，每個條目采用1～5 分法進行評分，分數(shù)范圍20～100 分，分數(shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

兩組患者色素沉著減退率及復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組淺表潰瘍愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術相關指標的比較

觀察組手術總用時及住院總時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別手術總用時（min）術中出血量（ml）住院總時間（d）觀察組（n=140）對照組（n=141）t 值P 值48.37±16.82 71.35±20.35 10.321<0.001 37.28±10.13 68.48±13.52 21.902<0.001 7.07±2.74 14.29±3.51 19.228<0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組皮下血腫、隱神經(jīng)損傷、切口愈合不良及患肢疼痛的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組患者CIVIQ 評分的比較

術前，兩組患者的CIVIQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組患者的CIVIQ 評分高于術前，且觀察組的CIVIQ 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術前后CIVIQ 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者手術前后CIVIQ 評分的比較（分，±s）

注 與本組術前比較，aP＜0.05；CIVIQ：慢性靜脈功能不全問卷

組別術前術后6 個月觀察組（n=140）對照組（n=141）t 值P 值52.05±10.37 51.83±10.52 0.177 0.860 91.38±7.14a 68.05±7.35a 26.988<0.001

3 討論

下肢靜脈出現(xiàn)迂曲、擴張等情況稱為下肢靜脈曲張，該疾病原因多為血管壁薄弱、血液瘀滯、靜脈瓣功能損傷，屬于普外科常見疾病之一。目前多項研究證實[5-7]，下肢靜脈曲張患者病灶部位血管直徑進一步擴大，導致血管壁變薄，血管通透性增強，紅細胞外滲引起含鐵黃素及血紅蛋白代謝物在患者病灶部位的皮下組織積聚，引發(fā)局部瘙癢、破潰、色素沉積等情況，若未及時進行治療，還可引發(fā)關節(jié)潰瘍等嚴重并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。目前在下肢靜脈曲張治療方面以手術治療為主，常用術式為大隱靜脈高位結扎剝脫，術中對患者大隱靜脈主干及相關屬支進行全段或分段剝離，阻止血液反流，降低淤血血管對血液回流的影響，進而達到治療目的，具有較好治療效果。隨著相關研究的不斷開展[8-10]，目前發(fā)現(xiàn)大隱靜脈高位結扎剝離術中的廣泛剝離等操作大大增加了手術創(chuàng)傷，患者出血量較多，同時廣泛的組織剝離還可損傷患者隱神經(jīng)，引起術后下肢功能障礙。

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，激光在下肢靜脈曲張患者的治療中逐漸凸顯其優(yōu)勢。本研究中采用的靜脈腔內(nèi)激光是一種新型治療下肢靜脈曲張的方式，術中通過光纖射出激光產(chǎn)生的光熱效應，對血管壁進行灼燒，使血管壁蛋白發(fā)生變性，利用組織汽化對大隱靜脈及其曲張的屬支血管壁產(chǎn)生損傷，加速靜脈壁結構纖維化，進而達到促進曲張靜脈屬支閉合的作用[11]。目前研究證實[12-14]，采用靜脈腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張可減少患者術中出血量，具有創(chuàng)傷小，對隱神經(jīng)損傷小等特點。本研究結果顯示，觀察組淺表潰瘍愈合率高于對照組，手術用時及術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術后CIVIQ 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析后認為，激光治療過程中，通過血管小切口完成手術，避免了對曲張靜脈的廣泛剝離，大大減少了術中出血量，縮短了手術時間[15]。此外靜脈腔內(nèi)激光治療過程中能夠直視光纖部位，能夠避免不必要的手術損傷，在防止術后并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢，結合大隱靜脈高位結扎可顯著降低股靜脈損傷風險[12]。靜脈腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張通過激光產(chǎn)生光熱效應，使患者血液沸騰，使血管內(nèi)膜蛋白失活，促進周圍血管壁收縮，達到永久閉合靜脈管腔的治療目的[16-18]，與廣泛性血管剝離相比，降低了對患者神經(jīng)的損傷風險，故觀察組術后CIVIQ 評分更高。

綜上所述，靜脈腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結扎術治療下肢靜脈曲張可提高患者治療效果，縮短手術時間及住院時間，減少術中出血量，同時進一步改善患者預后。