沖擊波聯合康復手法對外傷后膝關節功能障礙患者關節活動度及VAS、Lysholm評分的影響

汪賀軒，劉壘，文啟

（鄭州市第七人民醫院，河南 鄭州 450000）

關節骨挫傷、膝關節韌帶損傷和骨折等創傷均可使患者膝關節長時間活動障礙，關節間隙和髕上囊內容易導致積液的形成，肌腱和韌帶等也容易攣縮。膝關節結構復雜，任一結構的損傷均會使膝關節引起一系列破壞，膝關節受損可遺留關節功能異常等情況，臨床治療存在一定難度。研究指出，在骨肌系統治療方面，沖擊波治療可發揮松解粘連、鎮痛及加快組織修復等多重效果，臨床療效確切［1－2］，但有關沖擊波治療應用于外傷后膝關節功能受限患者的研究報道并不多見。為此，筆者采用前瞻性研究，分析放射狀沖擊波聯合康復手法對外傷后膝關節功能受限患者疼痛、關節活動度和膝關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第七人民醫院2018年9月—2020年9月收治的65 例外傷后膝關節功能障礙患者，依據隨機數字表隨機分為對照組（32 例）和聯合組（33 例）。兩組臨床基本資料比較，無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經鄭州市第七人民醫院倫理審批委員會審批通過（批準號：2018098）。

表1 兩組臨床基本資料比較

1.2 納入標準

①均為膝關節韌帶受損、骨折術后患者，符合《簡明臨床骨科學》［3］中的診斷標準；②出現膝關節活動功能障礙；③年齡＞18歲；④簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①手術創口愈合不良，膝關節周圍軟組織嚴重腫脹；②伴有重要臟器功能障礙；③合并骨髓炎、骨性關節炎、膝關節退變、骨腫瘤等疾病；④伴有精神性疾病等；⑤中途退出研究或失訪。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組

采取康復手法（推拿+ 松動手法）進行治療。松動手法：在患膝關節最大放松姿勢或休息狀態下，采用第2 級持續牽張關節面技術，次日對患膝關節治療反應進行評估。若患膝關節疼痛明顯，則將治療力度降至第1級，若疼痛減輕，則維持2級松動技術；若疼痛未緩解，則升至3～4級松動技術；治療時間1 h/次，1次/d，其治療8周。推拿手法：患者取仰臥位，在股四頭肌處行?法，重點偏于股四頭肌遠端，取鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴位進行按揉。于膝關節髕韌帶、內外側副韌帶處，采用彈撥和按揉法交替按揉的方式，以內外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉為主穴，并向上間斷提拉髕骨。取俯臥位，并取委中和承山穴進行按揉。長軸牽引膝關節進行，不同方向推按髕骨，前后滑動膝關節，膝關節最大限度屈曲，小范圍內擺動數次，行膝關節牽伸。于患膝周圍施擦法，康復手法操作時間約為30 min，每日1次，共治療8周。

1.4.2 聯合組

在對照組基礎上采用放射狀沖擊波治療，期間進行膝關節屈曲鍛煉和肌力鍛煉。放射狀沖擊波頻率為10 Hz，對治療部位進行標記，通常取痛處，涂抹耦合劑，于標記部位處用沖擊按頭適度按壓，根據患者對疼痛的耐受程度適當調整力度，1 000～2 000 次聲波刺激。兩組患者若關節膚溫明顯升高，則采取冷療處理，以患者舒適為宜，以免凍傷。兩組均每周治療5 d，共治療8周。

1.5 觀察指標

記錄兩組治療前和治療8 周后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、膝關節屈伸角度和Lysholm 膝關節功能評分情況。VAS 評分0～10 分，評分越高說明患者疼痛越重；Lysholm 膝關節功能評分0～100 分，評分越高說明患者膝關節功能越好［4］。兩組均通過門診隨訪9～12個月，記錄患者復發情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件，數據先進行齊性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，并采用t檢驗；計數資料用例或［例（%）］表示，并采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組患者均順利完成治療，無中途退出研究的病例。治療8 周后，兩組VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01）；聯合組治療后VAS 評分較對照組明顯降低（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

組別對照組聯合組t值P值例數32 33治療前8.06±0.83 7.70±0.73 1.86 0.07治療后2.02±0.64 1.38±0.37 4.95＜0.01 t值32.60 44.36 P值＜0.01＜0.01

2.2 兩組治療前后膝關節屈伸角度比較

兩組治療8 周后，膝關節屈伸角度均較治療前明顯提高（P＜0.01）；聯合組治療后膝關節屈伸角度明顯較對照組提高（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關節屈伸角度比較（±s，°）

表3 兩組患者治療前后膝關節屈伸角度比較（±s，°）

組別對照組聯合組t值P值例數32 33治療前40.75±7.86 41.89±7.90 0.58 0.56治療后96.07±10.35 108.89±12.54 4.49＜0.01 t值24.08 25.97 P值＜0.01＜0.01

2.3 兩組治療前后Lysholm膝關節功能評分比較

兩組治療8 周后，Lysholm 膝關節功能評分均較治療前均顯著提高（P＜0.01）；聯合組治療后Lysholm 評分較對照組顯著提高（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Lysholm膝關節功能評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后Lysholm膝關節功能評分比較（±s，分）

組別對照組聯合組t值P值例數32 33治療前47.80±8.35 46.87±7.22 0.48 0.63治療后62.35±10.57 80.08±13.54 5.87＜0.01 t值6.11 12.43 P值＜0.01＜0.01

2.4 兩組患者復發情況的比較

兩組患者均隨訪9～12個月，平均10.5個月，其中對照組復發3 例（9.38%），聯合組復發1 例（3.03%）。兩組患者復發率的比較，并無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肌肉長期活動障礙容易影響淋巴系統和靜脈回流，使組織液密度異常升高，從而導致水腫，且長時間蓄積容易引起關節產生積液。西醫學的關節松動術和中醫學的推拿點穴手法是臨床常用于治療關節功能障礙的方法，可起到松解關節粘連和提高關節活動度的效果，但部分患者療效不甚理想，需要手術進行松解，因此存在一定不足。

近年來，已有多項研究報道采用沖擊波治療創傷性滑膜炎［5］、骨關節炎［6］、膝關節韌帶損傷［7］、股骨頭缺血性壞死［8］、肌腱肌肉復合損傷［9］和腦卒中后肌肉痙攣［10］等多種疾病，均獲得良好的臨床效果。研究指出，沖擊波治療效果及相關機制主要有以下幾個方面：①鎮痛。應用沖擊波治療可明顯降低關節腔壓力，減輕骨髓水腫程度，提高關節穩定性，因此可有效緩解疼痛感。并且，應用沖擊波治療可通過阻滯痛覺感受器接收疼痛的神經和化學遞質，起到改善疼痛的作用［11］。同時，沖擊波治療可阻滯前列腺素E2的生成，阻滯腫瘤壞死因子－α 的產生，刺激白細胞介素－10釋放［12］。②加快軟組織修復。采取沖擊波治療可通過誘導活化細胞，提高紅細胞吸氧功能，改善機體代謝，促進軟組織的修復，亦可促進微循環。③松解關節粘連。在沖擊波穿過人體組織時，可于各個組織的界面處形成不同的機械應力效應，因此對細胞可產生不同的壓應力和拉應力［13］。其中，壓應力可刺激細胞彈性變性，促進細胞攝氧；而拉應力可促使組織之間的松解，刺激微循環，從而起到治療效果。④促進成骨細胞移行和加快新骨組織產生。若沖擊波次數過多、能量過高，可降低關節穩定性，使軟組織受損。而選擇適度能量和頻率的沖擊波治療可有效誘導組織釋放活性物質，刺激血管產生，促進成骨活動，從而可滋養神經和關節韌帶，促進愈合［14－15］。有關康復手法的治療作用主要包括以下幾個方面：①維持關節周圍組織的伸展功能；②利用關節的神經作用與力學作用，從而獲得生理效應；③促進本體反饋，刺激關節軟骨的營養和代謝。

本研究發現，治療8 周后，兩組患者疼痛評分均明顯降低；聯合組治療后疼痛評分較對照組明顯降低。結果表明，外傷后膝關節功能障礙患者采用放射狀沖擊波聯合康復手法可有效減輕關節運動和治療時疼痛感，緩解患者不適。此外，本研究顯示，兩組治療8 周后，膝關節屈伸角度均較治療前明顯提高；聯合組治療后膝關節屈伸角度較對照組明顯提高。兩組治療8 周后，膝關節功能評分較治療前均明顯增加，且聯合組治療后評分較對照組顯著提高。結果表明，放射狀沖擊波聯合康復手法可有效提高外傷后膝關節功能障礙患者關節活動度，治療效果良好，效果明顯優于單一康復手法。分析其原因，可能因放射狀沖擊波聯合康復手法治療可通過松解關節粘連，提高關節活動度，加快關節肌腱、軟骨、滑膜和韌帶等的修復和愈合；促使多能間質細胞分化為關節軟骨細胞，并進一步轉化為關節軟骨；并通過合理的關節活動可加快肢體血液循環，這也有助于關節周圍組織的修復，亦能預防關節粘連；通過關節活動，可將刺激信號傳至神經中樞，從而可阻滯神經信號的傳導，進而可消除關節腫脹，減輕不適，從而可全面恢復關節功能。并且，對于骨折患者而言，小劑量應用沖擊波對骨折愈合并不會造成影響，反而可加快骨折愈合。

綜上所述，放射狀沖擊波聯合康復手法可有效減輕外傷后膝關節功能障礙患者局部疼痛，治療效果肯定，療效明顯優于單一康復手法，值得臨床應用。