魚刺傷致腱鞘炎二例

張 帆 李建可 李 歡 劉 紅 張福仁

山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

臨床資料患者1，女，49歲。右手中指斑塊2個月就診。患者2個月前右手疑似被魚刺扎傷，后右手中指出現紅斑、漸擴大。皮膚科查體：右手中指近側指間關節背側紫紅色斑塊(圖1a)，上肢沿淋巴管可觸及皮下結節，米粒大，關節部位按壓痛，屈伸活動尚可。實驗室檢查：血常規、肝腎功能無異常。病理活檢顯示：真皮淺、中層、深層血管周圍輕度淋巴細胞組織細胞浸潤(圖1b)。提取患者組織DNA行海分枝桿菌qPCR檢測呈陽性。皮損處行高頻超聲所見：右手中指近端指間關節周圍軟組織增厚、回聲減低，指屈肌腱周圍見低回聲，邊界清楚。超聲提示：右手中指腱鞘炎(圖1c)。最終診斷：海分枝桿菌感染；腱鞘炎。治療：利福平 450 mg/d；克拉霉素 500 mg/d。治療2個月后經電話隨訪，患者皮損面積減小，疼痛感基本消失。

圖1 1a:患者1右手中指紅色斑塊；1b:病理顯示真皮淺層、中層、深層血管周輕度淋巴細胞組織細胞浸潤；1c:超聲示右手中指近端指間關節周圍軟組織增厚、回聲減低，指屈肌腱周圍見低回聲

患者2，女，52歲。右手中指皮疹6個月，疼痛3天來診。患者6個月前被黃姑魚刺傷后出現右手中指疼痛，后于當地醫院切開，口服利福平、克拉霉素共14天，有效。皮膚科查體：右手中指指腹可見一紅斑、結痂(圖2a)，中指掌指關節稍腫脹，按壓出現疼痛。實驗室檢查：血常規、肝腎功能無異常。皮損處高頻超聲所見：右手中指掌指關節關節囊未見明顯擴張，指屈肌腱腱鞘內探及低回聲區，指伸肌腱結構清晰。超聲提示：右手中指掌指關節指屈肌腱腱鞘炎(圖2b)。根據病史及治療后病情改善診斷海分枝桿菌感染；腱鞘炎。治療：利福平600 mg/d；克拉霉素500 mg/d。經電話隨訪，患者服藥2個月后關節疼痛及皮損消失。

圖2 2a：患者2右手中指淡紅色斑塊；2b：超聲示右手中指屈肌腱腱鞘內低回聲區

討論海分枝桿菌是一種慢生長菌，主要存在于淡水和海水魚類中，是導致皮膚感染最多見的一種非結核分枝桿菌。最初人類感染海分枝桿菌與游泳和養魚愛好行為有關。隨著人類烹飪食用海產品增多，魚刺傷后導致海分枝桿菌感染的病例報道逐漸增多，患病率呈持續增長趨勢[1]。因此海分枝桿菌感染現也被稱為“魚刺傷肉芽腫”。海分枝桿菌感染按照臨床表現可以分為三個類型：I型，自限性疣狀病變；II型，單個或多個皮下肉芽腫，伴有或不伴有潰瘍；III型，累及腱鞘、滑膜囊、骨或關節的深部感染，導致腱鞘炎、感染性關節炎或骨髓炎。對于免疫功能低下的患者，甚至可以導致全身播散性病變[2]。感染性腱鞘炎屬于閉合性炎癥損害，最常見于手指，且屈肌腱比伸肌腱多見，此部位的感染多由外傷后導致致病菌菌苗接種引起，目前海分支桿菌感染多因魚刺傷或手部外傷后接觸海產品導致，恰好為腱鞘炎的發生創造了條件。

深部感染的發生多與誤診誤治，延誤診斷有關。1965年，Winter等[3]等報道了一例由于感染海分枝桿菌引起的髕前滑囊炎。隨后，各地相繼報道了更多深部組織感染海分枝桿菌的病例。Johnson等[4]整理了28例海分枝桿菌患者的臨床特征發現，19例(68%)為深部感染，包括18例腱鞘炎，1例化膿性關節炎。并在研究中發現，高侵襲性感染率的發生，與高比例的診斷前類固醇注射密切相關。盡管現在已經提高了對海分枝桿菌皮膚感染的認識，但海分枝桿菌引起深部組織的感染并不多見，尤其是在合并其他關節疾病時，臨床上容易造成漏診誤診。另有1例關于類風濕關節炎患者感染海分枝桿菌的報道[5]。初起懷疑類風濕關節炎加重，給予糖皮質激素后導致病情進一步加重，后通過詳細的病史檢查及組織培養明確了海分枝桿菌感染后導致腱鞘炎的診斷。最終通過利福平和克拉霉素二聯方案達到治愈。隨后該作者對已報道的類風濕關節炎合并海分枝桿菌感染的病例進行復習發現，超過一半的病例使用了腫瘤壞死因子拮抗劑，作者懷疑類風濕關節炎患者使用腫瘤壞死因子拮抗劑可能是海分枝桿菌感染的易感因素。

對于海分枝桿菌感染深部組織的治療，并沒有統一的言論。先前研究[6]對168例手部海分枝桿菌感染導致的腱鞘炎患者的治療方案進行了綜述，32例(19%)患者僅使用抗生素治療，134例(81%)患者在抗生素治療的基礎上進行清創。抗生素治療時間0～29個月，平均7.2個月。較差的功能結局與較晚的臨床表現(r=0.218)和較多的清創手術次數(r=0.453)相關。在我們兩例患者中，皮膚損害不明顯，可見淡紅色斑塊，遂應用了兩種抗生素進行治療。

海分枝桿菌感染的診斷依賴于明確的魚類刺傷史和培養菌落的陽性。然而由于培養時間長以及多數患者提前使用過抗菌藥等，造成了較低的陽性培養率。因此，延誤診斷很常見[7]。對于無紅斑性滑膜炎的患者可僅用抗生素治療，對有嚴重滑膜炎的患者可在抗生素治療基礎上進行根治性滑膜切除術[8]。最重要的是及早診斷這些感染，避免注射激素類藥物而造成皮損加重。最后，應該提高公眾對這種疾病延遲治療的潛在致殘后果的認識，特別是在漁民、商販和廚師等高危人群中，處理海鮮類食品時應戴手套做好防護。