以眼瞼和頭皮紅斑為表現的早期皮膚型紅斑狼瘡一例

魏騰超 周桂芝 施仲香 劉 紅

山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟南，250022

紅斑狼瘡是累及多系統的自身免疫性疾病,約70%～85%的患者有皮膚受累。臨床呈譜狀分布，病譜的一端為主要累及皮膚的皮膚型紅斑狼瘡(CLE)，另一端為多臟器受累并常伴有皮膚損害的系統性紅斑狼瘡(SLE)。二者無明顯界限,有些CLE本身就是SLE的一部分或是SLE的一個發展階段。早期識別皮膚損害，及早干預疾病發展,有利于預防重要靶器官的損害，從而改善疾病預后。

臨床資料患者，女，29歲。因“左眼瞼紅斑3個月，發現頭皮脫發區1天”就診。患者3個月前左眼出現輕微紅斑，未治療(圖1a)，1天前發現頭皮片狀脫發區(圖1b)，遂來診。既往體健，否認家族類似患者。

圖1 1a：治療前左眼瞼紅斑；1b：治療前頂枕部頭皮片狀脫發區、紅斑

體格檢查：系統檢查未見異常。皮膚科檢查：頭皮見一圓形脫發區，約1.5 cm×1.5 cm。見淡紅斑，拉發實驗陽性；左眼瞼紅斑、腫脹。

實驗室檢查：血常規、肝腎功能、尿常規及血沉等均未見明顯異常，ANA滴度：1∶1000 核均質型，RNP/Sm：陽性，抗dS-DNA、抗SS-A、抗SS-B等均陰性。頭皮組織病理檢查：表皮輕度角化過度,基底細胞灶性液化變性，真皮淺層血管周圍少許單一核細胞浸潤,真皮內毛囊數量明顯減少，真皮深層毛囊及附屬器周圍較多淋巴細胞浸潤免疫熒光：表皮基底膜C3、IgM、IgA弱陽性帶狀沉積，IgG陰性。阿新藍染色:膠原間粘蛋白沉積(圖2)。

圖2 2a：(頭皮)表皮輕度角化過度,基底細胞灶性液化變性，真皮淺層血管周圍少許單一核細胞浸潤,真皮內毛囊數量明顯減少，真皮深層毛囊及附屬器周圍較多淋巴細胞浸潤(HE，×100)；2b：表皮基底膜C3、IgM、IgA弱陽性帶狀沉積，IgG陰性(DIF，×200)；2c：阿新藍染色:膠原間黏蛋白沉積(×200)

診斷：皮膚型紅斑狼瘡。治療：給予硫酸羥氯喹片0.2 g 日1次，他克莫司軟膏、鹵米松軟膏頭皮外用等治療，1個月后脫發區域毛發逐漸增多；治療3個月后眼瞼腫脹明顯消退，RNP/Sm：陰性，ANA滴度下降為1∶320陽性；6個月后復診：頭部皮損殘留少許淡紅斑，左眼瞼極淡紅斑，ANA轉為陰性；1年后隨訪，眼瞼紅斑消退，頭皮脫發區恢復正常，目前已停藥隨訪中(圖3)。

圖3 3a：治療3個月眼瞼紅斑消退明顯；3b: 1年隨訪紅斑完全消退；3c：治療3個月頭皮脫發中央區新生毛發;3d: 1年隨訪毛發恢復正常

討論紅斑狼瘡為一病譜性疾病，一端是皮膚型紅斑狼瘡(CLE)，常表現皮膚病變；另外一端是系統性紅斑狼瘡(SLE)，除了可有皮膚受損，病變也易累及多系統與多臟器。CLE致病因素包括遺傳易感性[1]、環境因素如紫外線、吸煙、藥物、放療的多因素疾病[2]，可以單獨存在，也可以和系統性紅斑狼瘡共存。CLE通常可分為不同的亞型，包括急性CLE (ACLE)、亞急性CLE(SCLE)和慢性CLE(CCLE)[3]。而慢性CLE以盤狀紅斑狼瘡(DLE)最常見。瑞典一項1088例患者的隊列研究發現，最常見的CLE亞型為DLE(80%)，其次是SCLE(15.7%)和其他亞型[4]。 全球范圍CLE的發病率為每年(2.59～4.3)/105，與SLE的發病率(3.32～9.11)/105相似[4-7]。

CLE臨床表現多樣，皮損可分為狼瘡特異性皮損及狼瘡非特異性皮損，前者是基于組織病理學上“界面皮炎”的存在，典型的“面部蝶形紅斑”通常出現在急性CLE并與疾病活動性相關，多在全身受累前數周或數月出現；非特異性皮損也可出現在其他自身免疫性疾病，包括皮膚血管炎、口腔潰瘍、彌漫性非瘢痕性脫發，好發于紫外線暴露的區域，對稱性影響手臂、肘部、肩膀、膝蓋和軀干，可伴有彌漫性毛發稀疏以及口腔和鼻腔黏膜潰瘍，但累及眼瞼少見[8]。Burge等[9]報道，6%(4/68)CCLE患者出現眼瞼紅斑，且好發于下眼瞼；Chen等[10]報道1例罕見的繼發于DLE的結膜炎，同樣出現在下眼瞼；這些炎癥表現可以出現在過敏性接觸性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚、皮膚腫瘤或非特異性結膜炎[11,12]。本例患者上眼瞼紅斑，需注意眼瞼腫脹性皮膚狼瘡與皮肌炎、血管性水腫鑒別：腫脹性皮膚狼瘡，多發生于青年男性，皮損為隆起的水腫性紅斑，表面光滑，光敏明顯，長反復發作。血管性水腫為急性局限性水腫，多發生于組織疏松處，如眼瞼，腫脹可在2～3天后消退，不留痕跡。皮肌炎典型皮損為上眼瞼的水腫性紫紅色斑，逐漸蔓延到眶周。梁等[13]報道1例以頭皮癥狀為首發的盤狀紅斑狼瘡，頭皮片狀脫發癥狀長達10年。本例患者頭皮受累，需注意DLE脫發與斑禿、梅毒性脫發的鑒別：DLE為瘢痕性脫發，毛囊結構破壞，皮膚鏡征下可見毛囊口減少或消失、毛囊角栓、毛細血管擴張征等，組織病理可見皮損中基底細胞液化變性，毛囊角栓明顯及淋巴細胞浸潤。后兩者均是非瘢痕性脫發。斑禿是一種自身免疫介導的脫發性疾病,毛囊功能完整，皮膚鏡下可見正常毛囊開口，黑點征、斷發、感嘆號發具有特異性，可予以鑒別；梅毒脫發皮膚鏡下呈蟲蝕狀，不規則分布，無感嘆號發, 而且脫發斑小, 數量多，血清學檢測可鑒別。

CLE如早期識別并干預，大部分預后較佳，而發展成SLE并伴隨臟器損害后多預后不良。Gr?nhagen對1088例CLE的回顧性分析發現，診斷CLE之后，>10%的患者在一年后發展為SLE，而且女性進展的風險是男性的兩倍。三年后發展成系統性紅斑狼瘡比例能達到20%[4]。CLE亞型中，ACLE發展成全身受累可高達90%，約10%的慢性CLE患者發生CLE向SLE轉化[14]，慢性盤狀紅斑狼瘡(CDLE)為<5%[15,16]。因此在疾病早期確立診斷并干預治療，避免發展成多系統受累尤為重要。本病例左上眼瞼紅斑3個月，頭皮脫發區1天，經12個月的治療，皮疹全部消退，ANA轉陰性，現在停藥隨訪中。

歐洲CLE治療指南推薦把預防措施，如戒煙和光保護、局部治療和使用抗瘧藥物，作為一線治療方案，尤其是輕癥患者[17]。抗瘧藥物(如氯喹、羥基氯喹)是CLE中最常用的藥物，尤其適用于沒有器官受累的早期或輕微疾病[18]，對DLE、TLE和SCLE的有效率可達80%以上[19]。羥氯喹的推薦劑量按照實際體重<5 mg/kg·d[20]，小于400 mg/d時，對大多數CLE患者是有效的(有效范圍:50%～97%)，同時很少有不良反應[21]。在使用羥氯喹的前5年，發生視網膜病變的風險較低，但在累積劑量>1000 g時風險增加[22,23]。 因此建議患者在開始使用羥氯喹治療之前進行眼科篩查，服用過程中每年進行一次篩查[24]。本例患者給予宣教避免光照，同時口服羥氯喹片200 mg/d，治療6個月后，頭皮和眼瞼紅斑明顯消退，頭皮脫發區毛發生長(圖3)。局部治療包括外用糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑，隨機對照實驗顯示，每天兩次外用0.1%他克莫司軟膏可見明顯療效[23]。

皮膚紅斑狼瘡在臨床并不少見，但早期識別狼瘡非特異性表現是一個挑戰。對懷疑CLE患者應盡早行血清學、組織病理、免疫熒光等多方面檢查，早期明確診斷，并干預治療。疾病早期，各亞型CLE(除外狼瘡性脂膜炎)往往在組織學特征上表現出廣泛的重疊，為疾病分型也帶來困難[25]。雖然組織學特征相似，但每個亞型LE也有一些特點，免疫學陽性有助于鑒別診斷，但免疫學陰性的患者不能排除診斷。5%～20% SLE患者早期僅有皮膚病變[26]，因此需加強隨訪，每6～12個月復查疾病活動性相關指標(包括紅細胞沉降率、補體、ANA、抗dsDNA抗體等)，評估病情是否穩定、是否發展為多系統受累。