乳房外Paget病反射式共聚焦顯微鏡和皮膚鏡圖像特征分析

鄒云敏 朱小紅 夏汝山

南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院，江蘇無錫，214002

乳房外Paget病(extramammary Paget’s disease，EMPD)是一種表皮內腺癌[1,2]，常發生于乳房以外大汗腺豐富的部位，尤其是外陰區域。皮損表現為界限清楚的大小不一的紅色浸潤性斑塊，邊緣稍隆起，中央潮紅、糜爛或滲出，上覆鱗屑或痂皮，類似濕疹樣外觀，易被誤診為濕疹、脂溢性皮炎、真菌感染等疾病[3]。組織病理是診斷EMPD的金標準，因組織病理具有創傷性、耗時長，以及發病部位的特殊性等因素，不易被患者所接受。反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy，RCM)和皮膚鏡是一種實時、在體、無創、動態的成像技術。隨著皮膚影像技術的發展，近年來，皮膚鏡和RCM被廣泛應用于皮膚科疾病的診斷與治療中，本研究觀察分析了16例EMPD患者的RCM及皮膚鏡圖像特征，以期對臨床診斷提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧2018 年 5 月至 2021 年5月就診無錫市第二人民醫院皮膚科、并行RCM及皮膚鏡檢查、均經組織病理檢查確診的乳房外Paget病患者16例，其中男14例，女2例，年齡60～93歲，平均(68.9±7.07)歲，病程2個月至20年；皮損發生在外陰13例，累及陰阜部、陰囊、陰莖根部，發生在右腋下2例，左腋下1例；臨床表現為邊界清楚的紅褐色、黑褐色斑片、斑塊，緩慢擴大，部分表面有破潰、滲出、結痂(圖1)，無明顯自覺癥狀或偶有瘙癢；16例患者全部采取擴大手術切除，切除后1、3、6個月RCM及皮膚鏡隨訪。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 反射式共聚焦激光掃描顯微鏡 (Vivascope1500, Lucid 技術, 美國)，無創即時病理分析系統(康奧，中方有限公司提供)，皮膚鏡(南京倍寧公司)。

1.2.2 檢查方法 根據患者皮損部位選取適當體位，選取患處皮損，以蒸餾水和超聲耦合劑為介質，光源為830 nm 的近紅外激光束，輸出功率0～22 mW，橫向分辨率1.25 μm，軸向分辨率5 μm，30倍水浸物鏡。隨后在同一部位行皮膚鏡檢查：選擇30倍放大倍數，采集皮損皮膚鏡照片。RCM和皮膚鏡由同一人操作，同時在同一檢查部位行組織病理檢查。

2 結果

2.1 組織病理 16例經組織病理確診為乳房外Paget病，病理表現為表皮內見散在和成巢分布的 Paget細胞，細胞體積大，圓形或橢圓形，胞質豐富，胞漿淡染，細胞核大深染(圖2a)，2例累及毛囊上皮，1例真皮內見巢狀的腫瘤團塊，向下浸潤至皮下組織。

2.2 皮損RCM檢查 16例均表現為表皮細胞結構紊亂，表皮內均可見低折光大而圓的 Paget細胞散在或成巢分布，Paget細胞是周圍角質形成細胞的1.5～2倍(圖2b)，12例中見高折光的樹突狀細胞(圖2c)，1例真表皮交界處可見多個腺腔樣結構的腫瘤細胞巢，真皮層血管豐富，擴張充血，見中高折光的單一核細胞浸潤。

圖1 EMPD的臨床表現 圖2 EMPD組織病理及RCM表現 2a:表皮內Paget細胞散在或成巢分布，體積大，胞漿豐富、淡染 (HE，×100)； 2b: RCM圖像 表皮內低折光大而圓的Paget細胞散在或成巢分布(箭頭)，對應組織病理內Paget 細胞；2c: RCM圖像 高折光的樹突狀細胞(箭頭)

2.3 皮膚鏡檢查 EMPD患者中16例均出現乳紅色背景及亮白色無結構區，15例見亮白色條紋，15例見紋網狀結構，13例見白色鱗屑，16例出現點-球狀血管，13例見線狀血管，5例見色素沉著(圖3)。

3a:乳紅色背景上見線狀血管(箭頭)、白色鱗屑(圓圈)；3b:亮白色條紋(箭頭)；3c：亮白色無結構區(圓圈)

2.4 治療后RCM和皮膚鏡隨訪 手術切除后1個月隨訪臨床及影像學無復發，3個月隨訪有1例復發，RCM與皮膚鏡均見到乳房外Paget病特征,給予擴大手術切除，6個月隨訪無復發病例，目前繼續隨訪中。

3 討論

臨床上EMPD，當皮損長期不愈，對治療無反應時，應高度懷疑EMPD。RCM能無創性的從細胞水平上檢測表皮和真皮淺層的組織病理改變，成像接近于組織病理學，提高了皮膚腫瘤診斷的準確性。有文獻報道了[4,5]EMPD的RCM圖像特征，并與組織病理比較，發現RCM圖像特征與組織病理有很好的一致性。RCM在EMPD的診斷中具有很高特異性，可以觀察到Paget細胞或細胞巢影像特征，Yélamos等[6]研究了手持式反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(HRCM)在復發性EMPD的診斷及治療中的應用，結果顯示利用HRCM檢測EMPD患者皮損的敏感性和特異性分別為75%和100%，無假陽性出現。本研究中EMPD的RCM特征結果與組織病理具有100%的一致性。在本研究中與組織病理較高吻合度的RCM的特征為表皮內見低折光大而圓的Paget細胞散在或成巢分布(圖2b)。高折光的樹突狀細胞在EMPD的RCM特征中比較多見，Pan等[7]對14例確診的EMPD患者，從中選取23塊皮損，主要表現為紅斑、色素沉著斑、色素減退斑，經免疫組化證實高折光樹突狀細胞與黑素細胞相對應。雖然RCM在檢測EMPD中Paget細胞具有較高特異性，但需與鮑溫病、黑素瘤進行鑒別，組織病理仍是診斷EMPD的金標準。

有多個文獻報道了EMPD的皮膚鏡表現[8,9]，與組織病理有良好的對應關系，具有很高的敏感性和特異性。張韡等[10]報道了20例EMPD的皮膚鏡特征：乳紅色背景、紋網狀結構(繭樣結構)，片狀簇集分布的點狀血管，亮白色條紋及亮白色無結構區，在EMPD的診斷和鑒別診斷中具有重要價值。Mun等[8]通過皮膚鏡分別觀察了35例EMPD患者的皮損及46例具有EMPD外觀表現的患者皮損(包括濕疹、皮膚真菌感染及 Bowen)，證實皮膚鏡在EMPD的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。本研究中，16例EMPD均有乳紅色背景及亮白色無結構區，15例見亮白色條紋，15例見紋網狀結構。白色無結構區對應于組織纖維化，白色亮條紋可能對應于真皮膠原束重塑。乳紅色背景與腫瘤組織中血管增生有關。本研究血管模式主要為點-球狀血管和線狀血管，這與Mun等[8]等報道的腎小球血管類似。血管模式不同可能與腫瘤的浸潤方式不同有關。局灶性色素沉著與真皮內噬色素細胞浸潤相對應。EMPD與鮑溫病都是表皮內腫瘤，二者在血管模式上比較相似，皮膚鏡有時難以鑒別，但是在鑒別炎癥性疾病如濕疹、真菌感染上有幫助。

總之，EMPD皮膚鏡及RCM下有一定特征。皮膚鏡及RCM在EMPD的診斷及鑒別診斷中有重要價值。競艷等[11]通過觀察5例陰囊Paget病的RCM及皮膚鏡表現，證實皮膚鏡與RCM聯合可以對陰囊Paget病進行實時的體內診斷。皮膚鏡能直觀地觀察血管的顏色、形狀及分布，但是無法看到Paget細胞;另RCM對血管的模式改變不敏感，但對Paget細胞敏感，這兩種無創檢查相結合可以提高EMPD的早期檢出率。柴圓圓等[12]綜述了非侵入性檢查在乳房外Paget病的診斷及治療中的應用進展，隨著非侵入性檢查技術的成熟，多模態皮膚影像技術聯合應用將會在EMPD及其他皮膚惡性腫瘤中有很大的應用前景。