兩種評估量表預測危重病人早期壓力性損傷效果比較研究

汪 萍，史廣玲，蔣學娟，劉 娟

南京醫科大學附屬腦科醫院，江蘇 210029

壓力性損傷指局部組織受壓后出現血液循環障礙，導致皮膚和/或皮下軟組織產生局限性損傷[1]。重癥監護室（ICU）病人是壓力性損傷的高危人群[2]，發生率可高達18.76%[3]。壓力性損傷會加重病人病情，延長住院時間，增加經濟負擔，甚至因繼發感染造成病人死亡[4]。因此，對壓力性損傷的早期識別尤為重要。研究指出，受壓部位皮膚反應性充血可作為壓力性損傷的早期評定標準[5]。目前，已有多種壓力性損傷風險評估量表應用于臨床[6]，但相關量表對ICU 病人壓力性損傷早期發生反應性充血評估研究較少。因此，本研究比較了臨床常用的Braden 評估量表和Cubbin＆Jackson 評估量表對早期壓力性損傷發生風險的預測效果，以便識別壓力性損傷的早期預警表現，盡早給予針對性的干預措施，降低危重病人院內壓力性損傷的發生率。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019 年2 月—2020 年11 月在江蘇省南京市某專科醫院ICU 住院的179 例病人為研究對象，其中男93 例，女86 例；年齡19～90（58.76±14.00）歲；急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分為16～35（25.34±3.09）分；腦出血63 例，腦梗死56例，腦炎22 例，其他疾病38 例。納入標準：①臥床且不能自行翻身（Glasgow 評分＜8 分或四肢肌力≤3 級）；②年齡≥18 歲；③入院時未發生壓力性損傷（包括皮膚反應性充血）；④入院時間＞24 h；⑤無影響觀察的皮膚病史（如白癜風、失禁性皮炎、色素沉著等）；⑥知情同意。排除標準：①病人病情不允許連續觀察（如不適宜翻身等）；②長時間進行冷熱療法（如使用降溫毯等）。研究顯示，Braden 評估量表和Cubbin ＆ Jakson評估量表的靈敏度分別為95%和75%[7-8]，得出不一致比例D=0.27，選取檢驗效能1-β=0.90，檢驗水平α=0.05，以皮膚反應性充血為觀察指標，其發生率為40%(即患病率P=0.4)。根據以上數據，利用PASS 15.0軟件，采用雙側檢驗，計算出樣本量為170 例。考慮5%的失訪率，此研究最終納入179 例病人。

1.2 資料收集方法 病人入科24 h 內進行首次評估，內容包括病人一般資料、Braden 評估量表及Cubbin ＆Jakson 評估量表得分、局部皮膚反應性充血發生情況。以后每日評估1 次，評估內容為Braden 評估量表及Cubbin ＆ Jakson 評估量表得分、受壓部位皮膚有無發生反應性充血。每例病人最終只納入一個時間節點的數據進行分析。皮膚反應性充血陽性病人記錄發生皮膚反應性充血時Braden 評估量表及Cubbin ＆ Jakson評估量表得分，陰性病人記錄最后一次Braden 評估量表及Cubbin ＆ Jakson 評估量表得分。

1.3 調查工具 ①病人一般資料：包括性別、年齡、ICU 住院時間、意識狀態、皮膚情況、白蛋白值、APACHE Ⅱ評分。②Braden 評估量表：該量表由感覺、潮濕、營養、活動能力、移動能力、摩擦力及剪切力6 個維度組成，除摩擦力及剪切力評價采用3 分制，其他5 個維度評分均采用4 分制。總分6～23 分，得分19～23 分無壓力性損傷風險，15～18 分為低風險，13～14 分為中風險，10～12 分為高風險，≤9 分為極高度風險。其Cronbach's α 系數為0.834，效標效度為0.741,信效度良好[9]。③Cubbin ＆ Jakson 評估量表（修訂版）：由董蓮蓮等[10]在英文版Cubbin ＆ Jakson 評估量表[11]基礎上漢化而成，由12 個維度和3 類特殊情況組成。12 個維度包括年齡、體重、既往史、全身皮膚情況、意識狀態、活動能力、血流動力學狀態、呼吸情況、氧需求狀況、營養情況、大小便失禁情況、個人衛生自理能力，每個維度評分均采用4 分制；3 類特殊情況為48 h 內手術或掃描檢查、輸血或血制品、低體溫（＜35 ℃），根據實際情況需酌情減1 分。總分為9～48 分，得分≤29 分為高風險。其Cronbach's α 系數為0.781，內容效度為0.938，信效度良好。④局部反應性充血發生情況：參照2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）修訂的壓力性損傷分期標準，局部皮膚完整，肉眼可見充血反應性紅斑（不包括紫色或栗色），大拇指在紅斑區域按壓3 s，能觀察到紅斑區域變白，松開手指后皮膚顏色能立即恢復正常，此時病人皮膚反應性充血呈陽性[12]。

1.4 質量控制 本課題組由8 名成員組成，包括ICU護士長1 名，負責課題設計指導；專科護士3 名、主管護師4 名，負責資料收集和數據分析等。課題組成員統一培訓皮膚反應性充血、Braden 評估量表及Cubbin ＆Jakson 評估量表評分標準，逐條討論評估表各條目的內容及判斷要點，以確保不同評分者之間的一致性。

1.5 統計學方法 所有數據獨立雙人錄入Excel，采用SPSS 22.0 和MedCalc 19.0.4 統計軟件進行分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；偏態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M(P25，P75)]描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。定性資料以頻數或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。通過分析比較受試者工作特征曲線(ROC)下面積（AUC）、靈敏度、特異度、約登指數、漏診率、誤診率、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比評估兩種量表對早期壓力性損傷預測價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 住院病人一般資料 179 例ICU 病人中發生反應性充血63 例，其中男31 例，女32 例，年齡（72.43±8.74）歲；未發生反應性充血116 例，其中男56例，女60 例，年齡（51.34±10.21）歲。兩組病人一般資料及量表評分比較見表1。

表1 兩組病人一般資料及量表評分比較

2.2 兩種量表的預測價值 Braden評估量表及Cubbin＆Jackson 評估量表的臨界值分別為10 分、28 分時，約登指數最大，分別為0.42，0.66，此時靈敏度和特異度達到最佳平衡。以臨床是否觀察到皮膚反應性充血為金標準，分別與兩種量表評估法配對比較，結果見表2、表3；計算出兩個量表的漏診率、誤診率、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比及陰性似然比，見表4。Braden 評估量表AUC 為0.72（0.65，0.80），Cubbin ＆Jackson 評估量表AUC 為0.89（0.84，0.94），差異有統計學意義（P＜0.001），見圖1。

表2 Braden 量表評估法與臨床觀察法比較 單位：例

表3 Cubbin ＆ Jakson 量表評估法與臨床觀察法比較 單位：例

表4 兩種量表各預測指標比較

圖1 兩種量表的ROC 曲線

3 討論

3.1 危重病人發生壓力性損傷早期預警危險的危險因素 本研究結果顯示，危重病人反應性充血發生率為35.2%，高于于艷瑞等[13]研究結果（30.6%），可能與研究對象、結局指標的差異性有關；不同年齡、意識狀態、營養狀況、APACHE Ⅱ評分及是否機械通氣、使用血管活性藥物病人反應性充血發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），與于宏麗等[14]研究結果基本一致。研究發現，隨著病情加重、年齡增長，組織新陳代謝慢，皮下組織變薄[15]。意識障礙的病人機體保護性反射遲鈍，組織受壓缺血不能激發感覺運動系統，無法自主改變體位[16]。危重病人多營養不良，其免疫力及組織對壓力的耐受性下降[17]。當病人使用血管活性藥物達到一定劑量時，也會出現微循環障礙，加重皮膚組織缺血缺氧[18]。此外，為預防呼吸機相關性肺炎，機械通氣病人需要床頭抬高30°～45°，增加了骶尾部摩擦力和剪切力，病人更容易發生反應性充血。在這些危險因素的相互作用下，危重病人發生反應性充血的危險性明顯增加。本研究結果還顯示，充血性反應組病人兩個量表評分均低于非充血性反應組（P＜0.01），說明評分越低，病人皮膚反應性充血的發生率越高，應盡快明確危險因素及誘因，積極干預，避免進一步發展為壓力性損傷。

3.2 Cubbin ＆ Jackson 評估量表對危重病人壓力性損傷評估更具有針對性 目前，臨床廣泛應用Braden量表評估壓力性損傷，其條目少，評估方便快捷，可以有效提高護士工作效率，但對ICU 病人存在一定的局限性。本研究結果表明，ICU 病人常存在Braden 評估量表以外的危險因素，與陳潔等[19]研究結果一致。Braden 評估表的6 個條目概念界定較為模糊，易受主觀影響[20]；而專為ICU危重病人設計的Cubbin＆Jackson評估量表條目更為清晰，涵蓋面更廣，具有針對性[21]。劉瑩等[22]研究也表明，Braden 評估量表適用于普通病房病人，而Cubbin ＆ Jackson 評估量表更適用于ICU危重病人。

3.3 Cubbin ＆ Jackson 評估量表對危重病人壓力性損傷早期預警效果更佳 本研究中Braden 及Cubbin＆Jackson 評估量表的最佳臨界值分別為10 分、28 分，與于艷瑞等[13]研究的最佳臨界值13 分、29 分有差異，可能與研究對象及研究方法的不同有關。對比兩種量表的預測指標，Cubbin ＆ Jackson 評估量表的AUC 值和約登指數均高于Braden 評估量表，與Higgins 等[23]研究結果一致，說明Cubbin ＆ Jackson 評估量表在皮膚發生充血性反應方面有較好的預測效果。相比于Braden 評估量表，Cubbin ＆ Jackson 評估量表的特異度更高且靈敏度并不低，說明其平衡性較好；Cubbin Jackson 評估量表的漏診率與Braden 評估量表相近，但誤診率明顯更低，說明其識別病人發生充血性反應的準確性更高；Cubbin ＆ Jackson 評估量表的陽性預測值、陰性預測值均高于Braden 評估量表，說明Cubbin＆Jackson 評估量表的預測性更佳。但有研究表明，靈敏度，特異度、陽性預測值及陰性預測值會受患病率的影響，而似然比結合了其優點且不受患病率的影響，相對穩定[24]。陽性似然比越大，真陽性的概率越大，陰性似然比越小，真陰性的概率越大。本研究結果顯示，Cubbin＆Jackson 評估量表的陽性似然比高于Braden 評估量表，陰性似然比低于Braden 評估量表，說明其篩選及鑒別能力較強，不會導致護理人員對不具有充血性反應風險的病人進行過度預防。如增加翻身頻次，耗時耗力的同時有可能加重病人病情；過度使用泡沫敷料，不僅增加了病人不必要的醫療費用，而且不利于護理人員觀察皮膚，反復的粘貼和揭除會削弱皮膚屏障功能，導致病人發生醫用黏膠相關性皮膚損傷[25]。

4 小結

本研究比較了兩種量表對危重病人早期壓力性損傷發生反應性充血的預警效果，結果顯示，Cubbin ＆Jackson 評估量表的預測效應優于Braden 評估量表。此外，Cubbin ＆ Jackson 量表突出了與危重病人相關的特殊危險因素，有利于全面評估危重病人發生反應性充血的風險。以反應性充血為預防指標，對高危人群進行早期干預，降低危重病人反應性充血的發生率，可以減少壓力性損傷的發生。但由于本研究樣本選擇單一，取樣的廣度及深度有待進一步拓展，建議今后能夠展開大樣本、多中心的應用研究，為危重病人壓力性損傷的預防提供更科學的理論依據。