兒童重癥監護病房機械通氣患兒腸內營養不耐受危險因素及預防護理研究

林 晶，劉曉金，陳麗容，黃曉琳

腸內營養支持是兒童重癥監護病房(pediatric intensive care unit,PICU)患兒營養支持治療的重要方式，能維持腸道正常生理結構，確保機體營養需求，改善機體免疫功能，可促進康復進程[1-2]。腸內營養不耐受(feeding intolerance,FI)是PICU腸內營養支持患兒常見的腸內營養不良反應，多表現為腹瀉、腹脹及惡心嘔吐等，發病率達到了30.5%～65.7%，是患兒臨床不良預后的主因[3-4]。而其他研究顯示，機械通氣患兒腸內營養不耐受風險明顯高于未行機械通氣患兒，可達到80.0%[5-6]，故應加強對PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受風險的干預。本研究選取2019年7月—2021年8月我院PICU收治的行腸內營養支持治療的140例機械通氣患兒為調查對象，調查其一般資料及腸內營養不耐受的發生情況，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素，并確定預防護理策略，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年8月我院PICU收治的行腸內營養支持治療的機械通氣患兒為調查對象。研究樣本量估計：依據樣本量為探索變量數的5～10倍原則，研究所涉探索變量共有13個，樣本量應為65～130，考慮研究期間存在患兒病情變化終止等因素影響，本研究納入病人共140例。納入標準：年齡29 d至13歲；符合PICU收治標準；符合機械通氣適應證；無自主進食能力，入科后采取腸內營養支持治療；入科腹內壓<15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；患兒家屬對研究知情，且自愿參與。排除標準：伴有胃腸道疾病或胃腸道手術史；伴有先天性營養不良或營養代謝性疾病；入科前曾接受過腸內營養支持治療；研究期間停用機械通氣、腸內營養支持治療。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用自制的一般資料量表收集病人臨床資料，該量表包括性別、年齡、胖瘦情況、機械通氣模式、腸內營養輸注方式、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、首次腸內營養時間、白蛋白、前白蛋白、腹內壓、使用抗生素、使用鎮靜劑、早期使用促胃動力藥。資料收集過程符合雙人核查原則，研究人員2人1組，分工有臨床資料讀取、一般資料量表錄入，即研究員a讀取一般資料量表調查項目，研究員b據此確定臨床資料中項目對應信息并讀取，研究員a根據研究員b讀取情況錄入一般資料量表，錄入完成后，互換工作，核查錄入信息，確保信息無誤。

1.2.2 診斷標準 ①腸內營養不耐受診斷標準。腸內營養不耐受監測指標有惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、誤吸、胃殘余量。惡心嘔吐：腸內營養支持12 h后，檢查發現患兒口內有營養液；誤吸：在患兒呼吸道檢出胃內容物；腹瀉：日大便次數>4次、排便量<500 mL，且呈稀軟狀；胃殘余量：連續輸注6 h，測定患兒胃殘余量超過250 mL。如PICU機械通氣患兒符合上述一項或多項，則可診斷為腸內營養不耐受[7-8]。②APACHEⅡ評分共涉4個模塊，分別為年齡評分、慢性健康評分、生理指標評分、格拉斯哥昏迷評分，共有16個評價項目。4個模塊評分總和為71分；患兒轉入PICU 24 h內，研究人員采用APACHEⅡ評分表對患兒急性生理與慢性健康狀況進行評價，每隔4 h評價1次，統計評分并取平均值[9-10]。③患兒胖瘦。計算患兒體質指數(BMI)，BMI=體重/身高2，按世界衛生組織(WHO)生長發育標準、中國學齡兒童青少年超重和肥胖預防與控制指南等相關資料中標準將患兒分為消瘦、正常、超重或肥胖[11-12]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，定性資料以例數、百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗，針對單因素分析得到差異有統計學意義的因素實施多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受危險因素的單因素分析 調查結果顯示，140例PICU機械通氣患兒中有54例患兒發生腸內營養不耐受。發生時間：腸內營養第1天有8例，第2天有14例，第3天有20例，第4天后有12例。

單因素分析得到，PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的危險因素有年齡、胖瘦情況、APACHEⅡ評分、首次腸內營養時間、白蛋白、前白蛋白、腹內壓、使用抗生素、使用鎮靜劑、早期使用促胃動力藥(P<0.05)，見表1。

表1 PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受危險因素的單因素分析 單位：例

2.2 PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析 以PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受為因變量(耐受組=0，不耐受組=1)，單因素分析得到的腸內營養不耐受危險因素為自變量，自變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析顯示，PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素有消瘦、APACHEⅡ評分≥20分、首次腸內營養時間≥48 h、白蛋白<28 g/L、前白蛋白<100 mg/L、腹內壓≥15 mmHg、使用抗生素≥2種、早期未使用促胃動力藥(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值

表3 PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受獨立危險因素分析 本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析得到，PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受獨立危險因素有消瘦、APACHEⅡ評分≥20分、首次腸內營養時間≥48 h、白蛋白<28 g/L、前白蛋白<100 mg/L、腹內壓≥15 mmHg、使用抗生素≥2種、早期未使用促胃動力藥(P<0.05)。①消瘦：本研究調查結果顯示，消瘦屬于PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素；BMI是臨床評估病人營養狀況的重要指標，通過對BMI的測定、計算，將計算結果與標準值相比較，據此明確患兒胃腸道營養吸收狀況；消瘦患兒多伴有胃腸道營養吸收不良，且機體消化功能下降，該情況下實施腸內營養支持治療，胃腸道難以實現對營養物質的有效吸收，胃殘余、腹脹等腸內營養不耐受發生風險大[13]。②APACHEⅡ評分≥20分：本研究調查結果顯示，APACHEⅡ評分≥20分屬于PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素；APACHEⅡ評分是臨床評估危重癥患兒慢性健康、生理指標的重要工具，評分越高提示炎性反應越嚴重，機體多處于嚴重應激狀態，胃腸功能、消化液分泌受到不同程度影響，導致胃腸道屏障保護受損；針對APACHEⅡ評分≥20分的患兒實施腸內營養支持治療，機體胃腸道難以實現對營養物質的吸收，患兒胃殘余量大，易誘發腹脹、嘔吐等癥狀[14]。③首次腸內營養時間≥48 h：本研究調查結果顯示，首次腸內營養時間≥48 h屬于PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素；首次腸內營養時間≥48 h情況下，因長時間禁食患兒胃腸內胃酸、溶菌酶等殺菌物質含量下降，難以抑制致病菌繁殖、生長，極易誘發胃腸道應激反應，患兒胃腸吸收、消化功能明顯下降，難以實現對腸內營養輸注物質的吸收，腸內營養不耐受風險增大。④白蛋白<28 g/L、前白蛋白<100 mg/L：本研究調查結果顯示，白蛋白<28 g/L、前白蛋白<100 mg/L屬于PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素；血清白蛋白、前白蛋白水平降低情況下，患兒多伴有不同程度營養不良，機體缺乏充足的蛋白質合成底物，導致機體白蛋白水平下降，血液膠體滲透壓同步降低，多余水分進入組織間隙，易誘發腸胃水腫；該情況下實施腸內營養支持治療，機體難以及時消化輸注的營養物質，可引發胃殘余、腹脹等腸內營養不耐受癥狀[15-16]。⑤腹內壓≥15 mmHg：本研究調查結果顯示，腹內壓≥15 mmHg屬于PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素；PICU機械通氣患兒腹內壓增大情況下，腸管血管受壓大，易引起胃腸道毛細血管瘀血，造成患兒腸黏膜保護屏障受損，難以有效吸收、消化營養物質，患兒腸內營養不耐受發生風險增大[17-18]。⑥使用抗生素≥2種：本研究調查結果顯示，使用抗生素≥2種屬于PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素；PICU患兒病情危重，且多免疫力低下，加之所涉侵襲性操作多，為病原菌入侵創造了機會，極易誘發相關感染事件，對抗生素使用有較大依賴性；而廣譜抗生素使用缺乏規范的情況下易造成腸道正常菌群遭受破壞，出現菌群失調情況，胃腸道屏障缺乏有效保護，對營養物質的吸收、消化能力下降，可引發腸內營養不耐受[19]。⑦早期未使用促胃動力藥：本研究調查結果顯示，早期未使用促胃動力藥屬于PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受的獨立危險因素；PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受發生與胃腸功能障礙相關，早期使用胃動力藥物能調節胃動素水平，增強胃動力，可明顯增強胃腸道吸收、消化功能；而早期未使用促胃動力藥情況下，患兒多胃腸動力不足，消化、吸收能力差，易造成腸內營養不耐受[20-21]。

3.2 PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受預防護理

3.2.1 因子積分式腸內營養不耐受風險管理 ①風險因子積分：研究將多因素Logistic回歸分析得到的腸內營養不耐受危險因素作為腸內營養不耐受風險因子，每個因子賦值1分，根據因子積分評估PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受風險，共8分，按50%、70%的因子總分劃分風險級別；<4分為低風險，4～6分為中等風險，>6分為高風險。②風險分級管理：患兒入住PICU后，護理人員統計各患兒風險因子積分，結合腸內營養不耐受風險分級情況實施管理。針對低風險患兒，間隔6 h測定胃殘余量、腹內壓1次，繼續腸內營養支持治療；針對中風險患兒，間隔4 h測定胃殘余量、腹內壓1次，腸內營養液輸注速度降低40%，根據風險因子采取干預措施；針對高風險患兒，間隔4 h測定胃殘余量、腹內壓1次，腸內營養液輸注速度降低60%～80%或暫停腸內營養，待癥狀改善后復評。

3.2.2 胃腸促動護理干預 PICU機械通氣患兒腸內營養支持治療早期使用促胃動力藥，護理人員借助掌心以患兒肚臍為中心對其腹部進行旋轉按摩，如患兒腹脹嚴重，則順時針按摩，如胃殘余量大，則逆時針按摩，每次3 min，每天2次。選取大黃、芒硝各100 g，將其放入規格為15 cm×15 cm的雙層紡布袋制成的熱熨袋中，按摩結束后取熱熨袋1只放入微波爐內加熱，時長3 min，放入無菌器皿中至溫度降至45 ℃，而后取出放入無菌袋中，在患兒臍部鋪無菌棉質毛巾，隔毛巾熱敷，每次5 min，可增強胃腸動力，治療腸炎、緩解腹瀉。以上過程均遵循無菌技術操作原則。

綜上所述，PICU機械通氣患兒可能出現腸內營養不耐受，且多集中于腸內營養支持治療后2～3 d，臨床應加強對PICU機械通氣患兒腸內營養不耐受風險的識別，并采取相應護理干預措施。