食管癌放療病人發生肺部感染的危險因素及護理對策

劉曉云，黃小梅，賴文娟

食管癌(EC)是病死率較高的一種消化道惡性腫瘤，因該病早期缺乏典型癥狀，多數病人就診時已為中晚期，錯失最佳手術治療時機，故約有60%的病人需接受放射治療(放療)[1]。放療雖可挽救EC病人生命，但因疾病自身導致病人機體免疫功能受損，加之放療帶來的不良反應，可增加EC病人肺部感染發生風險[2-3]。而肺部感染不僅可加重病人病情，還可延長病人住院時間、增加醫療成本，導致其生存質量下降[4]。雖然現階段已有研究表明年齡、合并慢性肺疾病等會增加EC放療病人肺部感染風險，但更多危險因素仍尚待探討[5]。鑒于此，本研究將探討EC放療病人發生肺部感染的危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年4月—2021年10月在我院行放療的143例EC病人的臨床資料。納入標準：符合《食管癌規范化診治指南》[6]中EC的診斷標準，并經內鏡、影像學檢查確診；首次行放療；具備基礎認知能力；臨床資料、病歷信息完整、真實。排除標準：合并重要臟器功能不全；伴有凝血功能異常；放療前合并全身性感染；患有精神疾病。

1.2 肺部感染判斷標準 符合《醫院感染診斷標準(試行)》[7]中肺部感染診斷標準：體溫>38.5 ℃；有咳嗽、咳痰、胸悶氣短、呼吸急促等癥狀；痰培養檢測結果呈陽性；血常規檢查結果提示白細胞計數(WBC)增加異常。若上述標準中符合3項及以上，則確診為肺部感染。

1.3 資料收集 自行設計一般基線資料調查問卷，詢問并記錄病人相關基線資料，包括性別、年齡(<60歲或≥60歲)、體質指數(<24 kg/m2或≥24 kg/m2)、學歷(初中以下或初中及以上)、居住地(農村或城鎮)、婚姻情況(已婚、未婚或離異)、合并基礎疾病(糖尿病、高血壓或高脂血癥)、吸煙史(連續或累計吸煙時長≥6個月)、飲酒史(飲酒時間≥2年,折合乙醇量男性每日≥40 g,女性每日≥20 g)、營養不良(是或否)、放療時長(<30 d或≥30 d)、血清白蛋白水平(抽取病人放療前空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用比色法檢查血清白蛋白水平，試劑盒購自德國Roche Diagnostics GmbH公司)。合并基礎疾病中，糖尿病需符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]中糖尿病的診斷標準；高血壓需符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[9]中高血壓的診斷標準；高脂血癥需符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[10]中高脂血癥的診斷標準。

2 結果

2.1 EC放療病人發生肺部感染的情況 入組的143例EC放療病人中有22例發生肺部感染，肺部感染發生率為15.38%。

2.2 EC放療病人發生肺部感染的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、糖尿病、吸煙史、營養不良、放療時間、血清白蛋白水平與EC放療病人發生肺部感染有關，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 EC放療病人發生肺部感染的單因素分析

2.3 EC放療病人發生肺部感染的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量(自變量說明與賦值見表2)，將EC放療病人肺部感染發生情況作為因變量(未發生=0,發生=1)進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、有吸煙史、存在營養不良、放療時長≥30 d是EC放療病人發生肺部感染的危險因素(P<0.001)，血清白蛋白水平高是EC放療病人發生肺部感染的保護因素(P<0.001)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 EC放療病人發生肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于EC病人前期臨床表現不明顯，待到發現時已到中晚期，此時多采取放療達到抑制腫瘤活性、提高病人生存率的目的[11]。但受到自身及周圍環境等因素影響，放療也會導致各種不良反應發生，肺部感染為常見的一種，不僅可導致病人治療效果降低，還會加重病人心理及經濟負擔[12]。本研究結果顯示，入組的143例EC放療病人肺部感發生率為15.38%，提示EC放療病人肺部感染發生率略高，臨床需加以重視。明確EC放療病人發生肺部感染的危險因素并給予針對性的護理干預顯得尤為重要。

本研究經多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、有吸煙史、存在營養不良、放療時長≥30 d、血清白蛋白低是EC放療病人發生肺部感染的危險因素(P<0.001)。分析原因：①老年病人隨著年齡增長，氣管及支氣管黏液纖毛功能及肺組織活力減退，導致排痰不暢，加之自身免疫力降低，對病菌防御減弱，細菌由上呼吸道侵入下呼吸道，從而引發肺部感染[13]。②合并糖尿病病人機體糖化血紅蛋白水平升高，氧釋放受阻，氣體無法正常交換，肺毛細血管床及肺表面活性物質減少，血液與通氣平衡失調，易導致肺部感染[14]。同時機體長期處于高糖狀態，血漿滲透壓異常升高，細胞免疫能力受損、白細胞吞噬能力降低，給細菌的增殖提供有利條件，進一步增加肺部感染概率[15]。③長期吸煙的病人受到尼古丁等有毒物質損害，呼吸道黏膜分泌物增多，氣管上皮纖毛受損，支氣管自我清理能力降低，易導致肺部感染發生[16]。同時吸煙也會導致各種肺部并發癥發生，肺部及小氣道功能受損，使肺部存在感染隱患。④中晚期EC病人吞咽困難，無法順利進食，加上放療導致的免疫受損、代謝增加，病人通常伴有不同程度的營養不良、低蛋白血癥，機體得不到充足的營養補給，會進一步導致免疫能力下降，形成惡性循環，增加肺部感染風險[17-18]。⑤長期的放療容易加重病人機體負擔，同時昂貴的治療費用也會給病人心理、經濟帶來巨大壓力，病人易出現排斥甚至拒絕心理，給治療及護理帶來困難，導致肺部感染風險增加[19]。⑥血清白蛋白是人體血液重要組成部分，具有抗氧化、清除氧自由基的功能，但EC病人因受疾病的折磨，長期無法正常進食，病人血清白蛋白水平較正常人低，機體免疫能力較差，放療期間更易受到外界病菌的侵襲，從而并發肺部感染[20]。

基于上述研究結果，為降低肺部感染發生率，臨床應采取如下護理措施進行干預：①醫護人員需定期舉行肺部感染專題講座，通過宣講、考核的方式提高病人對相關疾病的認知水平，增強預防意識；完善肺部感染預防及處理制度，加強醫護人員技能培訓，嚴格規范操作流程，放療期間采用隔離服、無菌手套進行操作，放療后及時清潔、消毒儀器。②對于高齡病人，放療期間護理人員需加強關注，密切關注病人的排痰情況，必要時可使用排痰機協助病人排痰，避免因排痰不暢引發的肺部感染。③對于合并糖尿病的病人，護理人員需提醒病人及家屬重視對血糖的調控，督促病人通過合理飲食及適當鍛煉改善血糖水平[21]。④對于長期吸煙病人，叮囑病人戒煙，且至少維持戒煙2周以上，并輔以霧化排痰處理。⑤對于營養不良及血清白蛋白水平較低的病人，護理人員可制訂合理的營養補給方案，給予病人補充營養劑，以改善病人營養狀況，提高病人免疫力，降低肺部感染發生率。⑥此外，放療期間護理人員需密切關注病人心理狀態，并由醫護人員和病人家屬共同給予心理疏導及鼓勵，培養積極的治療態度，提高治療及護理依從性[22]。

綜上所述，年齡≥60歲、合并糖尿病、有吸煙史、存在營養不良、放療時長≥30 d、血清白蛋白水平低是EC放療病人發生肺部感染的危險因素，臨床應根據危險因素予以EC病人針對性的護理干預，以降低肺部感染發生率。