非隧道式導管新型固定方法用于血液透析病人的可行性分析

張小琴，陳 曉，譚秉通，梁 艷

“血液透析”是臨床上治療急、慢性腎衰竭等疾病的常用方案，是腎臟替代治療方式之一，使用專業的血液透析機將病人體內血液引流至體外，經過透析器進行彌散、超濾、吸附以及對流等，將體內代謝廢物、多余水分清除，維持電解質、酸堿平衡，最后將凈化后的血液回輸入病人體內。血液透析需要對病人進行穿刺并留置穿刺針及導管，減少穿刺次數，方便血液透析操作。傳統敷貼膠帶固定法臨床應用較多，但由于膠帶黏性有限，在對導管固定過程中容易因為黏性不足而使導管脫落，且固定力度不足，固定的導管容易移動，影響血液透析治療。部分病人在進行血液透析過程中需經頸內靜脈穿刺置入非隧道式導管(無隧道和滌綸套的透析導管)，建立一個血液透析的靜脈通路進行血液透析。此靜脈通路在使用過程中，由于導管端口在頸部被暴露，容易引發非計劃性拔管或導管相關性感染等意外事件，影響血液透析效果，并且對病人造成額外傷害。因此需要選擇一種方便、良好的固定方法對非隧道式導管進行妥善固定，減少導管意外脫出發生，預防感染[1]。蔡明明等[2]研究中分析了非隧道式透析導管病人非計劃性拔管特征及影響因素，結果表明因導管感染而非計劃性拔管發生率最高，其次為導管功能不良拔管、縫線脫落致導管脫出、導管不適拔管以及病人自己拔管，主要影響因素為男性、無陪護、首次透析等。以此為基礎，本研究設計了一種新型導管固定方法，一方面可提高導管固定效果以及病人頸部舒適度，一方面可降低導管不良事件發生率。本研究探究非隧道式導管新型固定方法用于血液透析病人的可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月我院血液凈化中心收治的200例血液透析病人作為研究對象。納入標準：①應用非隧道式導管進行血液透析；②血液透析時間≤3個月；③首次透析或續次透析；④頸內靜脈留置導管；⑤病人及家屬對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①患有精神疾病；②患有全身感染性疾病；③有認知障礙、智力障礙；④拒絕參與本研究。采用隨機數字表法將病人分為對照組和試驗組各100例。對照組男57例，女43例；年齡27～78(58.45±4.15)歲；透析時間3～20(12.45±2.34)個月。試驗組男54例，女46例；年齡26～77(57.65±5.02)歲；透析時間3～20(13.02±2.25)個月。兩組病人性別、年齡、透析時間等臨床基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用傳統敷貼膠帶固定法對非隧道式導管進行固定。血液透析治療結束后，護理人員使用敷貼對非隧道式導管管道進行覆蓋，然后使用膠帶進行固定，每隔2 d更換1次敷貼和膠帶，并觀察病人頸部皮膚情況，發現紅腫、滲液及污漬要及時反饋醫生，進行有效清潔和消毒，并重新固定導管。

1.2.2 試驗組 采用新型固定法對非隧道式導管進行固定。血液透析治療結束后，護理人員首先準備1塊5 cm×5 cm中間為菱形開口的介口加壓固定膠帶；接著給予病人調整舒適體位，然后以置管口為中心進行15 cm×15 cm范圍及導管柄的徹底消毒，待干后遵無菌原則使用無菌紗布對導管柄進行包扎；將敷貼以非隧道式導管置管口為中心點進行吻合粘貼，使敷貼與頸部皮膚緊密粘貼，并連接包裹導管連接座的紗布；在導管連接座相應的敷貼處，使用拱橋術將帶中間為菱形開口的介口加壓固定膠帶從下往上粘貼，并進行整理，讓其緊密貼合病人頸部皮膚；最后使用紗布對外延管進行包裹并固定導管，以病人活動頸部無不適感為宜。每隔2 d進行1次消毒更換，確保潔凈。

1.3 觀察指標

1.3.1 導管固定效果[3]①導管穩定性：病人頭部擺動和頸部活動不會導致置管口處導管跟隨擺動，導管無移位情況，且有效固定時間>48 h，視為導管穩定性良好。②病人頸部舒適性：未對病人頭頸部活動造成影響視為舒適。

1.3.2 導管意外事件發生率 包括非計劃性拔管、管路感染、疼痛。記錄兩組病人非計劃性拔管例數。管路感染定義為病人出現發熱(體溫>38 ℃)、寒戰或低血壓等感染表現，除了導管外沒有其他明確的感染源，而且導管頭端培養出來的微生物與血培養的微生物結果一致。視覺模擬評分(VAS)≥4分定義為疼痛。

1.3.3 皮膚情況 包括紅腫、滲液、污漬。觀察并記錄干預期間兩組病人非隧道式導管部位紅腫、滲液、污漬發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。定性資料采用例數、百分比(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人導管固定效果比較 單位：例(%)

表2 兩組病人導管意外事件發生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人皮膚情況比較 單位：例(%)

3 討論

近年來，隨著人們生活方式以及飲食習慣的改變，慢性腎臟疾病的發病率呈明顯上升趨勢。腎臟疾病會對病人的腎功能造成損傷，隨著病情進展，如果不能很好地控制病情，就會逐漸發展為腎衰竭，加大治療難度。血液透析是目前臨床應用最多、效果良好的一種腎臟替代療法，可以起到凈化血液的作用。有研究指出，血液透析病人導管真實使用率為80%，并且很多病人需要長期使用導管進行血液透析，血液透析導管固定效果在一定程度上決定著血液透析的效果，并與病人生活質量及舒適度有很大關聯。

本研究從以往臨床上各種中心靜脈導管的固定方法入手，從中借鑒國內外先進的導管固定方法[4]，以惡性腫瘤化療病人中心靜脈導管固定為例，3M彈性柔棉寬膠帶“Y”形固定法+“一”字高舉平臺固定法會比傳統蝶形膠布常規固定法效果好，可減少導管移位，降低非計劃性拔管發生率，減少醫療粘膠相關性皮膚損傷[5]。以此為鑒，在對血液透析病人進行導管固定的過程中，要同時考慮到導管的使用情況、固定效果以及舒適度，延長導管使用時間，減少導管意外事件及皮膚損傷發生等[6]。《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[7]中對靜脈導管沖管、封管、敷料更換、導管固定、導管拔出、感染預防及控制等方面進行了規范，并提供了最新證據，涉及導管維護的各個環節，為本研究導管固定新方法的設計提供了有效依據和參考。秦麗等[8]研究中在手術室頸內靜脈管道護理中應用了兩種不同導管固定法，對照組應用固定翼固定法，觀察組應用絲線交叉纏繞固定法，相比之下在穿刺時管道固定時間、敷貼更換時間、意外脫管率等方面，觀察組均低于對照組，說明絲線交叉纏繞固定法在頸內靜脈導管固定中應用效果良好。本研究采用的新型固定法從中借鑒了一些先進的原理和經驗，并結合血液透析導管使用的實際情況進行了一些改良和優化，獲得了理想的固定效果。曾艷等[9]研究中分析血液透析病人導管拔管主要原因，結果顯示導管功能不良、導管感染、導管脫出是主要原因，其中導管脫出占比21.21%，說明導管脫出在血液透析長期置管病人中有很高發生率，應該引起注意，采用有效的導管固定方法提高固定效果，降低導管脫出率。隨著臨床護理技術的不斷提高，導管固定方法也在不斷創新與完善，系帶固定器、頸靜脈臨時雙腔導管固定方法、切口貼膜及改良縫線固定方法、耳掛式無菌固定裝置等，在中心靜脈導管、血液透析導管固定中的臨床應用越來越多，并且取得良好的固定效果[10-14]。本研究采用的新型固定法，對傳統敷貼和膠帶使用方式進行了改良，提高了固定效果，并減少導管口暴露機會，不易感染，且病人頭頸部活動不受限，舒適度高。本研究結果顯示，試驗組病人導管固定效果優于對照組(P<0.05)，導管意外事件發生率、皮膚不良反應發生率均低于對照組(P<0.05)，說明在血液透析病人非隧道式導管固定方案中應用新型固定方法，相比于傳統敷貼膠帶固定法可獲得更好的固定效果。

綜上所述，非隧道式導管新型固定方法在血液透析病人中應用的可行性高，固定效果理想，且導管不良事件發生率低，病人皮膚情況良好。