基于護理依賴評估的隨訪管理對腦卒中病人的影響研究

朱敏芳，區秀麗，高娟碧，周曉紅，陳玉珍

據《中國卒中報告2019》報道[1]，我國腦卒中年齡標準化患病率為1 114.8/10萬，死亡率為149.49/10萬，腦卒中已成為我國居民死亡的第3位原因。腦卒中后病人殘疾率高達75%，可表現為面癱導致的外貌改變、視聽言語障礙、運動障礙、吞咽障礙、尿便障礙等，而科學的隨訪干預可有利于病人康復[2-3]。護理依賴是指自理能力降低或照護需求增加，需要護士或其照顧者提供與其照護需求相對應的補償性幫助，可分為生理自理性護理依賴和心理社會性護理依賴[4-5]。腦卒中后病人可因肢體功能障礙、營養狀態異常、心情抑郁、多種慢性疾病共病狀態等，表現出護理依賴增強[6]。以往隨訪研究顯示，出院后康復期內腦卒中病人護理依賴可隨時間變化表現為輕微的增強，因此定期對病人進行護理依賴評估并及時干預程度嚴重的項目十分重要[7]。本研究擬通過將護理依賴評估引入腦卒中護理隨訪，形成基于護理依賴評估的隨訪管理并將其運用到腦卒中隨訪實踐中，探究該管理模式在提高病人主動復診及改善生活質量中的效果，為進一步完善腦卒中護理隨訪提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年5月—2021年10月于江門市某三級甲等醫院神經內科住院的腦卒中病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》的診斷標準[8]，并經電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查后確診；③住院時間≥24 h；④知情同意。排除標準：①存在精神障礙；②合并腫瘤；③住院期間轉科或死亡；④出院后長期居住于國外；⑤隨訪期間死亡；⑥聯系方式錯誤或缺失；⑦拒絕繼續接受隨訪。

1.2 干預方法 病人入院后，由接受過統一培訓并取得院內認證的腦卒中健康管理師負責病人的健康宣教，以確保所有符合納入標準的病人住院期間可接受到統一的疾病知識和康復技巧。在病人出院當天，腦卒中健康管理師為病人建立腦卒中護理隨訪檔案，隨訪檔案包括病人一般信息(姓名、性別、年齡、學歷、聯系方式)和臨床信息(臨床診斷、慢性病病史、肢體肌力、語言功能狀況)。本研究的第1個月和第3個月的電話隨訪均由腦卒中健康管理師完成。

1.2.1 對照組 以2021年5月—2021年7月于神經內科住院的符合納入標準的腦卒中病人為對照組，接受常規的腦卒中護理隨訪管理。在取得病人知情同意后，腦卒中健康管理師在病人出院當天采用Barthel指數評定量表(包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、穿衣轉移、平底行走、上下樓梯)評估病人生活自理能力，并將其得分記錄在護理隨訪檔案的臨床信息模塊中。在出院后第1個月時，腦卒中健康管理師以電話隨訪方式，采用Barthel指數評定量表評估生活自理能力的變化，采用腦卒中專用生活質量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)評估病人生活質量狀況，了解病人遵醫服藥、康復運動、合理飲食、戒煙戒酒、定時復診等情況，根據回復的內容進行相應的健康指導，并將實際情況記錄于隨訪系統中。在病人出院后第3個月，腦卒中健康管理師同樣以電話隨訪的形式評估病人生活自理能力、遵醫服藥、康復運動、合理飲食、戒煙戒酒、定時復診等情況，記錄回復內容并給予科學的指導；使用腦卒中專用生活質量量表評估病人生活質量狀況，并記錄在隨訪系統中。

1.2.2 觀察組 以2021年8月—2021年10月于神經內科住院的符合納入標準的腦卒中病人為觀察組，接受基于護理依賴評估的腦卒中護理隨訪管理。

1.2.2.1 明確護理依賴量表為測量工具 在大量文獻檢索后，研究團隊明確了以護理依賴量表為測量工具。護理依賴量表是由荷蘭學者Dijkstra等[9-10]于1994年編制、可適用于所有病人護理依賴測評的工具。該量表包括15個項目，其中除了9項與生理自理性護理相關的項目(飲食、排泄、身體體位、活動能力、晝夜節律、穿脫衣物、體溫、清潔、避免危險)以外，還包括6項與心理社會性護理相關的項目(溝通、社交、價值觀和規則意識、日常生活、娛樂活動、學習能力)。量表采用Likert 5級評分，即完全依賴、很大程度上依賴、部分獨立/依賴、大部分獨立、完全獨立分別計1分、2分、3分、4分、5分?？偡?5～75分，得分越低，病人護理依賴程度越嚴重。<25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴，>69分為幾乎獨立。量表Cronbach′s α系數為0.94～0.98。國內學者章舒琦等[11]于2014年對量表進行翻譯、漢化及文化調適，形成中文版護理依賴量表。該量表Cronbach′sα系數為0.95，重測信度為0.83～0.92。

1.2.2.2 采用護理依賴量表構建基于護理依賴評估的護理隨訪管理方案 研究團隊將護理依賴量表代替Barthel指數評定量表運用到護理隨訪中，形成了基于護理依賴評估的護理隨訪管理方案。邀請神經內科臨床治療專家和臨床護理專家圍繞該護理隨訪管理方案進行討論。專家納入標準：①從事神經內科臨床治療或護理；②從事相關專業年限10年及以上；③具有本科及以上學歷；④自愿參與本次專家會議。共有10名專家參與了會議，包括神經內科臨床治療專家4人、神經內科臨床護理專家6人。專家中男3人，女7人；年齡(42.55±5.96)歲；從事相關專業年限(20.57±4.66)年。研究者在參考專家意見后，對該方案進行了完善，細化了人員的培訓和管理等實踐環節。

1.2.2.3 腦卒中健康管理師的培訓 由研究者對科室3名腦卒中健康管理師進行培訓，培訓內容為護理依賴的概念、護理依賴量表的內容、基于護理依賴評估的護理隨訪管理流程等，以確保隨訪管理的統一性。

1.2.2.4 基于護理依賴評估的護理隨訪管理實踐 ①根據依賴程度進行干預：當病人某一項目被評估為“部分獨立/依賴”或“大部分獨立”時，腦卒中健康管理師在了解原因后有針對性地進行口頭的知識宣教。當病人生理自理性項目比如活動能力被評估為“很大程度上依賴”或“完全依賴”時，腦卒中健康管理師邀請康復科技師一起為病人設計康復鍛煉與隨訪方案，指導病人居家鍛煉技巧，告知照顧者輔助病人居家鍛煉的注意事項，必要時轉介病人到專業康復機構繼續鍛煉，并定時回訪活動能力恢復情況。當病人心理社會性項目比如價值觀和規則意識被評估為“很大程度上依賴”或“完全依賴”時，腦卒中健康管理師邀請心理科醫生共同為病人設計心理治療與隨訪方案，耐心傾聽病人想法，從病人角度分析問題，引導病人構建正確積極的價值觀，必要時轉介病人接受專業的心理治療。②隨訪干預時機：在腦卒中病人出院當天，腦卒中健康管理師除了收集病人一般信息和臨床信息外，還采用護理依賴量表對病人的依賴程度進行評估，同時在護理隨訪管理系統中記錄依賴水平，根據依賴程度進行干預并進行記錄和指導。在病人出院后1個月時，由腦卒中健康管理師以電話隨訪的方式進行隨訪。除了詢問病人是否遵醫服藥、康復運動、合理飲食、戒煙戒酒、定時復診等情況以外，腦卒中健康管理師采用護理依賴量表對病人進行測評，了解病人總體及各項護理依賴水平的改變，尤其需了解出院時為“完全依賴”或者“很大程度上依賴”項目的變化，根據回復的情況提供改善依賴水平的干預，在隨訪系統記錄重新評估結果、依賴程度變化情況。采用腦卒中專用生活質量量表評估和記錄病人出院后1個月時生活質量狀況。在病人出院后3個月時，通過電話隨訪的形式，腦卒中健康管理師需再次了解病人是否遵醫服藥、康復運動、合理飲食、戒煙戒酒、定時復診等情況并給予科學指引；采用護理依賴量表重新評估病人護理依賴狀態，與出院后1個月時的隨訪結果進行對比，以了解護理依賴水平的改善情況，對“完全依賴”或者“很大程度上依賴”的方面給予及時干預，記錄具體的評估得分、變化情況和改善效果；采用腦卒中專用生活質量量表評估病人出院后3個月時的生活質量狀況，并記錄于護理隨訪系統中。

1.3 評價指標

1.3.1 隨訪率 隨訪率為某一時期內隨訪腦卒中病人例數與該時期內邀請參與研究腦卒中病人總例數的比例。

1.3.2 腦卒中復診率 腦卒中復診率為某一時期內腦卒中病人復診例數與該時期內邀請參與研究腦卒中病人總例數的比例。

1.3.3 生活質量狀況 采用腦卒中專用生活質量量表評估腦卒中病人的生活質量狀況。該量表由美國學者Linda編制、國內學者王擁軍[12]翻譯并修訂，共49個條目，包括視覺、語言、情緒、思維能力、上肢功能、性格、運動、家庭活動、自理能力、體能、工作能力和社會活動12個維度。其中視覺、思維能力、性格、家庭活動、體能和工作能力維度的測量均包括3個條目，語言、情緒、上肢功能、自理能力、社會活動維度的測量包括5個條目，運動維度的測量包括6個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常差”至“非常好”得分在49～245分，得分越高表明病人的生活質量越好。總量表Cronbach′s α系數為0.825，內容效度為0.762，具有良好的信度、效度及敏感度[12]。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較 對照組建有護理隨訪檔案144例，觀察組建有護理隨訪檔案151例，兩組病人在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、腦卒中類型、病程、營養風險、肢體功能障礙、語言功能障礙、高血壓、糖尿病、冠心病、患有慢性疾病數等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例(%)

(續表)

2.2 兩組病人隨訪率比較 出院后第1個月隨訪中，對照組失訪8例(合并腫瘤1例，出院后長期居住于國外1例，隨訪期間死亡1例，聯系方式錯誤或缺失5例)，隨訪率為94.44%(136/144)；觀察組失訪7例(隨訪期間死亡2例，聯系方式錯誤或缺失5例)，隨訪率為95.36%(144/151)，比對照組高0.92%；兩組病人出院后第1個月隨訪率比較差異無統計學意義(P>0.05)。出院后第3個月隨訪中，對照組失訪6例(隨訪期間死亡2例，拒絕繼續接受隨訪4例)，隨訪率為95.59%(130/136)；觀察組失訪4例(拒絕繼續接受隨訪4例)，隨訪率為97.22%(140/144)，比對照組高1.63%；兩組病人出院后第3個月隨訪率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人隨訪率比較

2.3 兩組病人復診率比較(見表3)

表3 兩組病人復診率比較

2.4 兩組病人生活質量得分比較(見表4)

表4 兩組病人生活質量得分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于護理依賴評估的隨訪管理可促進腦卒中隨訪的全面性評估 出院后繼續康復和重新適應生活是腦卒中后病人康復的重要環節，護理隨訪管理在康復過程中起著積極的作用[13]。近年來，學者們提出了多種新型的護理隨訪模式[14-16]，但這些模式中主要涉及病人生活自理能力的評估，缺乏心理狀態的評估。對腦卒中病人而言，在受到疾病打擊后，容易出現抑郁或者病恥感的消極體驗[17-18]，其心理社會狀態也應在隨訪中得到評估與干預。護理依賴評估包含了生理自理性評估和心理社會性評估，且評估量表簡潔實用。因此，本研究將護理依賴評估代替常規隨訪中生活自理能力的評估，形成基于護理依賴評估的護理隨訪管理方案，以便更全面地在短時間內了解病人康復的真實狀況。結果顯示，盡管兩組病人出院后第1個月和第3個月隨訪率差異不大，但觀察組隨訪率比對照組隨訪率增加0.92%、1.63%，說明基于護理依賴評估的隨訪管理在應用中得到受訪者的接受，具有較好的實踐性。

3.2 基于護理依賴評估的隨訪管理可增強腦卒中病人的主動復診意識 本研究中，觀察組病人出院后第1個月復診率為72.22%、第3個月復診率為68.57%，均明顯高于對照組，反映了觀察組病人主動復診意識高于對照組，說明基于護理依賴評估的隨訪管理在一定程度上增強了病人的主動復診意識。這可能是因為，以往常規隨訪主要評估和干預病人生理自理能力，較少評估和干預社交溝通、價值觀和規則意識、娛樂活動等心理社會能力。通過增加心理社會性依賴的評估，部分存在心理社會性依賴的腦卒中病人了解到自己心理或社會交往方面的問題，改變了自理能力恢復等于完全康復的錯誤理念，從而更加主動地向專業醫護人員尋求解決方案。另一方面，部分腦卒中病人由于疾病的負面影響而存在病恥感心理[17]，即使了解到自己心理或社會交往方面的問題卻不愿意主動面對。腦卒中健康管理師根據評估結果，在隨訪過程中耐心地向病人提供個性化的指導干預，使病人感受到專業性的照護，在一定程度上增強了病人對醫務人員的信任，從而更愿意主動復診。

3.3 基于護理依賴評估的隨訪管理可提高腦卒中病人的生活質量 研究結果顯示，接受了基于護理依賴評估的隨訪管理的觀察組，生活質量得分在出院后第1個月和第3個月隨訪中均明顯高于對照組，這說明基于護理依賴評估的隨訪管理可提高腦卒中病人的生活質量。主要原因：①隨訪中簡單快速的全面整體評估提高了隨訪的效率。以往研究中指出，腦卒中病人在生理、心理、社會各方面自感負擔，對其生活質量造成極大的負面影響[19-20]。然而，電話隨訪的時間太長，會引起受訪者的煩躁和拒絕；時間過短，可能評估和指導信息傳達不足，效果不佳。護理依賴評估的應用使腦卒中健康管理師在隨訪的短時間內全面地了解病人的整體情況并明確到其個性化需求最為明顯的項目，以便更好地確定健康指導策略。②有針對性的追蹤式干預指導提高隨訪的質量。腦卒中健康管理師在病人出院建檔時即使用護理依賴量表評估病人護理依賴情況，對“完全依賴”或者“很大程度上依賴”的方面重點指導。在隨后的隨訪中，腦卒中健康管理師還對該已重點指導方面進行跟蹤式評估和有針對性的健康教育，以此提高隨訪干預的質量，從而幫助病人提高生活質量。

4 小結

腦卒中病人在出院后初期自我恢復能力明顯降低并可持續處于低水平狀態[21]，因此科學的隨訪干預管理在病人康復中起著重要作用。本研究將護理依賴評估代替常規隨訪的Barthel指數評定引入隨訪干預，形成基于護理依賴評估的護理隨訪管理方案。實踐結果提示，該管理方案促進了腦卒中隨訪全面性評估、增強了腦卒中病人的主動復診意識、提高了腦卒中病人的生活質量。本研究雖然為干預性隨訪研究，但干預時間有限，主要隨訪的是腦卒中病人出院后第1個月和第3個月的情況，尚未涉及更長時間的隨訪實踐。另一方面，本研究為單中心干預性研究，尚未涉及多中心腦卒中病例的隨訪實踐。下一步將在繼續延長隨訪時間的同時也擴大受試者納入的地區范圍，繼續驗證該管理方案的有效性和經濟效益。