快速康復外科在我國甲狀腺癌病人圍術期護理中應用效果的Meta分析

肖霞萍，劉葉榮，魏壇芳，魏鈺鈺

甲狀腺癌(thyroidcarcinoma)是最常見的甲狀腺內分泌系統惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤。Kim等[1]的統計數據顯示，全球年齡標準化的甲狀腺癌發病率增加了20%。女性的發病率高于男性，女性和男性比例在2∶1～4∶1[2]。據2014年數據顯示，全世界每年新患甲狀腺癌病人按5%的年速率遞增，已成為內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，手術是診治該病的首要方式，但由于手術的創痛及疾病的威脅，以及擔心手術預后、引流導管束縛、活動范圍受限等，給病人及家屬帶來了嚴重的心理壓力，對術后機體的恢復產生較大影響[3-5]。快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是在圍術期采用一連串有用的優化整合處理措施，以達到手術后病人快速康復的目的[6]。本研究采用Meta分析系統評價ERAS護理對圍術期甲狀腺癌病人的安全性和有效性，為臨床具體實施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 主要中文檢索詞為“快速康復”“加速康復外科(FTS)”“甲狀腺癌”“甲狀腺腫瘤”“甲狀腺切除術”；主要英文檢索詞為“enhanced recovery after surgey”“fast track surgery”“accelerated recovery”“thyroid cancer”“thyroid tumor”“thyroidectomy”等。同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)以及Web of Science、Cochrane圖書館，檢索時間為建庫至2021年7月。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[7]中關于甲狀腺癌診斷標準的病人；②干預組措施：ERAS圍術期護理；③對照組措施：常規圍術期護理；④研究類型：隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(Q-RCT)；⑤結局指標：至少包括以下指標中的一項，住院時間、住院費用、滿意度和并發癥。

1.2.2 排除標準 ①綜述、會議、系統評價等非隨機對照試驗；②統計學方法錯誤或統計數據無法使用的文獻；③高度相似的文獻。

1.3 文獻篩選 由2名研究者根據檢索策略在計算機中檢索文獻，采用NoteExpress文獻管理軟件自動去重后根據標題和摘要初篩文章，最后閱讀全文根據納入與排除標準篩選文獻并提取數據，如遇分歧與第3名研究者討論，并交叉核對納入結果后決定。

1.3.1 資料提取 基本信息：提取文獻第一作者、發表年份、樣本量、研究對象平均年齡、干預措施等基線資料。結局指標：住院時間、住院費用、滿意度和并發癥(切口感染、聲音嘶啞、喉返神經損傷、低鈣抽搐、皮膚瘀斑、術后出血)發生率等。

1.3.2 質量評價 由2名研究者采用Cochrane協作網提供的風險偏倚評估表進行評價[8]，主要內容：①隨機順序的產生；②分配隱藏；③研究對象及實施者的盲法；④結果測評者的盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他方面偏倚的來源。若滿足以上所有條件評為A級，表示低度偏倚；滿足以上部分條件評為B級，表示中度偏倚；均不滿足以上條件評為C級，表示高度偏倚。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類變量資料的效應量可采用相對危險度(relative risk,RR)表示，連續性變量資料的效應量可采用加權均數差值(weighted mean difference,WMD)表示。統計量計算95%置信區間(confidence interval,CI)，以P<0.05為差異有統計學意義。采用I2檢驗和P值進行統計學異質性分析，當P>0.1和I2≤50%時表明各研究間無統計學異質性，則采用固定效應模型(fixed-effect model,FE)進行分析；當P<0.1和I2>50%時說明各研究間存在統計學異質性，則采用隨機效應模型(random-effect model,RE)進行分析。使用漏斗圖識別發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得1 215篇文獻，由2名研究者經過NoteExpress文獻管理軟件去重后獲得463篇，通過閱讀題目和摘要排除文獻433篇，精讀全文后最終納入15篇文獻[9-23]，均為中文文獻。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻基本信息及質量評價結果 本研究共納入15篇文獻，1 350例研究對象，干預組676例，對照組674例。有5篇[9-13]干預組為ERAS+常規護理方法，10篇[14-23]干預組為ERAS方法。文獻基本情況見表1。對15篇文獻進行偏倚風險評估，多數為B級，高偏倚風險的文獻較少，說明文獻質量尚可。文獻偏倚風險見圖2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 住院時間 有14篇[9-22]文獻報道了住院時間，共納入1 260例病人進行分析。各研究之間存在明顯異質性(I2=94%,P<0.000 01)，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，干預組住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義[MD=-2.98,95%CI(-3.45,-2.50),P<0.000 01]，見圖3。

2.3.2 住院費用 有6篇[9-10,12,17,20-21]文獻報道了住院費用，共納入521例病人進行分析。各研究之間無明顯異質性(I2=0%,P=0.81)，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，干預組住院費用明顯少于對照組，差異有統計學意義[MD=-0.22,95%CI(-0.25,-0.19),P<0.000 01]，見圖4。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

圖2 納入文獻偏倚風險圖

圖3 ERAS護理對病人住院時間影響的Meta分析

圖4 ERAS護理對病人住院費用影響的Meta分析

2.3.3 病人滿意度 有8篇[12,14-16,18-19,21-22]文獻報道了病人滿意度，共納入694例病人進行分析。各研究之間無明顯異質性(I2=0%,P=0.76)，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，干預組病人滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義[RR=1.20,95%CI(1.11,1.30),P<0.000 01]，見圖5。

圖5 ERAS護理對病人滿意度影響的Meta分析

2.3.4 并發癥發生率 有14篇[9-14,16-23]文獻報道了病人并發癥發生率，共納入1 290例病人進行分析。各研究之間無明顯異質性(I2=0%,P=0.70)，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，干預組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.19,95%CI(0.12,0.28),P<0.000 01]，見圖6。

圖6 ERAS護理對病人并發癥發生率影響的Meta分析

3 討論

甲狀腺癌是一種較為多發的惡性腫瘤，其病理分型多樣、病情復雜，手術是治療該病最可靠的方法，甲狀腺全切術被認為是手術治療的標準術式[24]。然而手術本身是一種應激源，會對病人身心造成較大影響，導致術后康復效果不佳。ERAS理念在20世紀90年代由丹麥外科醫生Kehlet[25]提出，由一些發達國家推廣并于2006年由黎介壽院士引入我國開始飛速發展[26]。它是把符合圍術期循證醫學的理念匯總起來的一種護理理念和綜合實踐措施[25]，由麻醉科醫生、手術醫生、護理人員等組成多學科團隊，旨在降低病人手術應激強度和減少并發癥，推動病人快速、高質量康復。經過多年的發展，ERAS理念已在結直腸癌[27]、胃癌[28]、婦科[29]、骨科[30]及肝膽外科[31]等各項研究中均得到有效證實。

本研究通過Meta分析發現，相比于常規護理措施，在ERAS護理干預下病人住院時間明顯縮短，手術費用明顯減少，在很大程度上減輕了病人的壓力與痛苦，也對關乎國計民生的衛生經濟成本來說有很大的影響[32]。有研究表明，將ERAS理念應用到其他類型的手術中與國家數據相比可節省40%的成本；同時，在ERAS理念的干預下減輕了病人的疼痛，緩解了焦慮、抑郁情緒[33]。全偉等[34]研究表明，ERAS護理明顯縮短了病人的住院天數、減少了住院費用等,更重要的是病人平穩、無并發癥地度過了圍術期。李慧等[35]研究顯示，通過ERAS護理的實施明顯提高了病人滿意度，與本研究分析結果相同。在本研究納入的15篇文獻中也證實了ERAS護理的可靠性。

本研究的局限性：①納入的均為中文文獻，可能與國外某些研究產生區別，存在發表偏倚；②納入文獻多數未提及具體的隨機分組方法、分配隱藏和盲法，多數為B級文獻，質量不高，可能存在選擇偏倚；③部分研究對疾病分型未做明確闡述，會導致本研究結果存在一定的偏倚。對于這些問題需要學者們進行進一步研究。

綜上所述，在甲狀腺癌圍術期中應用ERAS護理可有效縮短住院時間，減少醫療費用，提高病人滿意度，促進病人康復。將ERAS應用于甲狀腺癌病人圍術期護理中是安全有效并可行的，可以在臨床中推廣和應用。