錐形束CT觀察上頜竇分嵴解剖結構的研究進展*

李昕月 米方林 蔣亞梅 王祖嬌綜述 敬治興審校

(1. 川北醫學院附屬醫院口腔科，四川 南充 637000；2. 川北醫學院口腔醫學系，四川 南充 637000)

上頜竇是位于上頜骨內的錐體狀空腔，壁較薄，其形狀不規則可分為一尖、一基底部以及上、下、前、內側、后外五個壁，是發育最早的一組鼻竇。胚胎第四個月開始發育，出生后逐漸氣化形成小腔而成為竇[1]。與上頜竇相鄰的上頜磨牙區是口腔醫師重點關注的區域，作為口腔頜面部最大的鼻旁竇，上頜竇解剖形態復雜多樣，而上頜竇分嵴的出現，干擾了上頜后牙區的手術操作，大大增加了手術風險。Rancitelli D[2]認為上頜竇分隔等解剖變異會使手術過程復雜化，影響手術效果。自首次提出上頜竇底骨分嵴的概念后，許多研究者都以不同的方法分析、報道了這一解剖結構，包括其整體檢出率、分嵴高度、主要分布位置以及牙缺失者檢出率，但結果存在較大差異。應用可信的上頜竇分嵴的解剖學數據指導臨床是當前口腔醫生們迫切需要解決的問題。本文將就上頜竇分嵴解剖結構及臨床意義等方面做一綜述的研究，為更好地將其應用于口腔診療中提供參考。

1 上頜竇分嵴的解剖結構

上頜竇骨分嵴又稱上頜竇分隔，是上頜竇內突起的皮質骨，上頜竇的各個部位都可能發生不同高度和走向的分嵴，常見于竇下壁或竇外壁，并把上頜竇底分成數個竇腔，在加強竇骨結構上起著重要作用。典型的竇底骨分嵴形態看起來像一個倒立的“哥特拱門”，通常為棘狀、隆起狀或鋸齒狀[3]，有較薄的竇黏膜覆蓋表面。從竇底經過側壁到達頂部，上頜竇被分為數個竇腔，其上方的血供也可加速骨的形成[4]。李洲等[5]認為上頜竇分嵴有骨性、膜性或二者均有，膜性分嵴難以發現且當同時存在部分腔隙積液時可呈現出上頜竇囊腫現象，臨床中應仔細辨別避免誤診，已有數篇文獻報道上頜竇炎被誤診為其他疾病[6-7]。誤診原因主要是上頜竇解剖結構不夠熟悉、口腔科常用的二維影像學檢查視野范圍有限且成像存在扭曲與重疊。上頜竇分嵴的分類定義目前尚無統一標準，鑒于分嵴位置、高度、走向復雜多變、個體變異度較大，行上頜竇區附近手術前，需影成像清晰的三維設備對分嵴進行全面分析[8]。

2 CBCT在觀察上頜竇分嵴中的優勢及意義

錐形束CT(Cone beam computerized tomography，CBCT)可以從三維立體的角度，充分顯示投射區的相關組織結構。傳統的二維影像片，如全景X線片存在失真、重疊等問題，易導致讀片結果不準確，直接影響治療效果[9]。使用二維圖像根本無法診斷竇分嵴矢狀位，因此可能導致錯誤假設，故必須使用三維圖像精確評估上頜竇區的解剖結構[10]。

CBCT對骨組織空間分辨率高、圖像質量好、檢查操作簡便[11]。與螺旋 CT相比，CBCT費用更低，在牙根、牙槽骨和竇腔的成像上更加清晰，測量數據精確，廣泛應用于評估上頜后牙區狀況，制定治療方案等方面[12]，比全景X線片更可靠[13]。同時CBCT可以在手術計劃階段使用，能過有效規避一些解剖變異，如氣化發育不良、竇間隔或骨外生等負面影響。上頜竇分嵴的影像學測量需精確至毫米級別，而CBCT幾乎可以檢測到所有亞毫米尺度的解剖結構。已有較多的研究證明CBCT是研究上頜竇分嵴的一個非常好的方法，目前已廣泛應用與臨床工作中。

3 上頜竇分嵴的研究進展

3.1 分嵴的來源

3.1.1 原發性上頜竇分嵴理論 分嵴的形成可能與牙齒的發育及萌出有關，上頜竇骨質逐漸下沉形成竇腔，相繼萌出的牙齒之間骨質形成了上頜竇分嵴。

3.1.2 繼發性上頜竇分嵴理論 上頜竇分嵴與竇腔氣化程度密切相關，而竇腔氣化過程受遺傳因素和后天因素影響，例如上頜竇炎癥、手術、外傷以及全身系統疾病等[14]。

3.1.3 上頜竇不規則氣化 上頜竇因上頜后牙缺失發生了不規則氣化，因此在上頜竇底壁出現骨間隔，并將該間隔被稱之為繼發性分嵴。上頜竇氣化過程因人而異，甚至每側都有很大不同[15]。

目前原發性上頜竇分嵴得到了廣泛認可，繼發性分嵴仍在進一步研究中。

3.2 分嵴的檢出率 據近十年的研究報道[3，10，13，16-17]采用CBCT觀察上頜竇底骨分嵴的檢出率為 9.5%～58%，差異較大，見表1。

表1 分嵴的檢出率的相關研究Table 1 Study on the detection rate of cristae

以往科技相對落后，對上頜竇分嵴的研究依靠尸檢，研究結果存在爭議，近幾年出現了錐形束CT這種高精度的影像設備，研究對象的選擇也變得廣泛，大大增加了樣本量，使檢出率的研究結果更加精確，但得到的數據依然不盡相同：Liang Qian[17]的結論與繼發性分嵴理論相同，張川[10]則與繼發性分嵴理論相悖，無牙頜者上頜竇底骨分嵴的發生率與有牙頜者是否存在差異，需要進一步研究。且張川等發現同一患者分嵴數目多為1個，甚至也可以有2個、3個，這說明上頜竇分嵴的變異很大，這可能歸因于研究對象的差異：有的學者以患者個體為研究對象，有的學者以上頜竇為研究對象，且觀察方法、對象、樣本量、種族因素也可能是造成差異的重要因素。另外，Orhan[13]研究認為骨分嵴的發生率與年齡、性別無明顯相關性，但關于性別與年齡的相關文獻較少，仍需進一步探索。

3.3 分嵴的位置 將骨嵴僅按照牙齒的位置分為：前部即前磨牙區；中部即第一、二磨牙區；后部即第三磨牙區三部分，這種方法描述上頜竇分嵴的位置并不充分，分嵴作為一個三維結構，可能會出現在水平面、矢狀面、冠狀面的任意一個平面上。Sakhdari[18]利用CBCT研究分析上頜竇分嵴后，根據繼發性上頜竇分嵴理論將分嵴分為前牙組(在第二前磨牙與第一磨牙之間)、中牙組(在第一磨牙與第二磨牙之間)、后牙組(在第二磨牙遠端)，他們認為，由于上頜磨牙相對于前磨牙的早期缺失，中牙組分嵴最常見，而上頜第一、第二磨牙缺失在種植手術中最常見，在該區域如需增加垂直骨高度進行竇提升術時，要尤其注意上頜竇分嵴的解剖結構。這種方法雖不能完全精確的表達分嵴的位置，但在臨床工作中使用較為簡便直觀，筆者認為關于分嵴位置的描述方法仍需進一步探索。

3.4 分嵴的高度 以往研究認為骨嵴高度至少要達到2.5 mm，而2010年Rosano[19]對頜骨標本進行相關研究時認為骨分嵴應大于3 mm才具有臨床意義，并在后期的研究[20]中更新了骨分嵴高度值范圍為2.8～8.1 mm。上頜竇分嵴作為一個三維結構，存在傾斜、扭曲等情況，需要通過三維影像分別測量不同位置的高度，有研究者以矢狀面為標準測量竇底分嵴前部、中部、后部的高度[21]，其平均高度值測量較其他結果差異較大。另外，形成差異的因素也可能是因為測量參照點的不同，有的是從間隔頂部到牙槽嵴，而非竇底。相對短小的骨分嵴對竇區手術影響不大，但中等大小或較長的骨分嵴會增加黏膜破損的風險[22]，如果在上頜后牙區手術中剝離黏膜時破壞了分嵴，很可能導致上頜竇黏膜穿孔、出血等諸多并發癥，導致手術的失敗[23-25]，因此術前應仔細測量分嵴的高度。

3.5 分嵴的走向 關于分嵴的走向，Jang等[26]經CBCT研究后發現最常見的是頰腭方向，水平向、近遠中向檢出率較少，劉薇麗[27]通過CBCT發現分嵴走向分別為頰腭向94%，水平向1.2%，矢狀向4.8%；Liang Qian等[17]研究結果為頰腭向93.8%，水平向1.3%，矢狀向4.9%。這些結果差異較小，提示我們：在行上頜竇底提升手術時，如果存在較高的、方向為頰腭向的骨分嵴，建議開兩個窗，每側各一，避讓分嵴，否則可能因堅硬的分嵴結構而難以提高竇底黏膜，延長椅旁操作時間，增加手術創傷；如果分嵴較短小，則可做一個W形的窗減小穿孔風險，可以剝離黏膜后用鑿切開分嵴并將其移除，以便不間斷地放置移植物；也可以剝離兩側的竇底黏膜后進行提升。如果為近遠中向骨分嵴，則需通過CBCT反復確認植入位點能否避讓，當位點位于分嵴外側無法避開，可考慮側壁開窗術；當分嵴位于內側，應慎重選擇竇底內提升術。

4 錐形束CT研究上頜竇分嵴的臨床意義

4.1 解剖學意義 在人類的四個鼻旁竇中，上頜竇位置較高，一旦感染，開口小不易引流，經久不愈可能轉為慢性。上頜骨的解剖結構較下頜骨復雜，上頜竇分嵴又是在在上頜竇的各個部位都可能出現的三維結構，上頜竇區術前CBCT檢查顯得尤為重要。鄭小菲認為術前應仔細觀察分析上頜竇底及分嵴位置高度、剩余牙槽嵴高度和寬度等[28]，如術前未發現分嵴，術中可能會出現骨折、竇底抬高困難、自體骨碎片移植失敗、上頜竇黏膜穿孔等[29]。如經影像學檢查發現術區附近有較高的骨分嵴時，就有必要選擇其他非創傷性修復方式，或采用側壁開窗術等方法避讓骨分嵴，避免損傷骨分嵴導致分嵴折斷或竇底黏膜破裂、出血、感染等并發癥。一旦發生較大的上頜竇交通，可選擇軟組織瓣修復[30]、頰脂墊修復[31]、自體骨修復[32-33]、覆蓋或填充材料[34]等方法盡快修補。

4.2 探索施耐德膜成骨潛能 竇底與上頜后牙牙根僅隔一層菲薄的骨板或竇底黏膜，竇底內襯一層假復層纖毛柱狀上皮，稱為施耐德膜(Schneiderian membrane)，膜內含骨祖細胞和間充質干細胞，經生長因子調控后，可促進成骨的發生[4]。但也有學者對施耐德膜自發成骨存在質疑[35-36]：而上頜竇分嵴表面有較薄的竇黏膜覆蓋，其形成機制并不清晰，施耐德膜成骨潛能仍有爭議，因此研究上頜竇分嵴的形成機制，可以為探索施耐德膜的成骨作用提供新思路。

4.3 對上頜后牙區種植手術的影響 上頜后牙區缺牙后，呼吸產生的負壓以及咀嚼力的減弱使上頜竇發生氣化，又因牙槽骨吸收導致垂直骨體積的損失，上頜竇底與外側可能只有紙一樣薄的皮質骨[37]，為提高骨量常需進行上頜竇底提升術填入人工骨材料進行修復，如果分嵴位置的竇膜粘連較強，可能阻礙術中黏膜的完整剝離，導致竇膜撕裂或竇底穿孔等并發癥。Nolan等[38]在一項對359個增厚鼻竇的回顧性研究中發現，與施耐德氏膜完好的鼻竇相比，膜穿孔的鼻竇手術失敗的風險增加3倍，鼻竇感染的發生率增加6倍。

4.4 對上頜后牙區根尖手術的影響 根尖手術需要刮除根尖周病變組織并切除感染根尖，而上頜后牙區牙根與竇底鄰近，有時甚至突入竇腔[39]，為根尖區域的操作增加了治療難度。因此對患牙根尖的精確定位是手術成功的關鍵。Kurt[40]行上頜第一磨牙根尖手術時，使用類似于竇底提升的技術：創建一個頰側開窗將膜抬高獲得通路，治療該患牙所有牙根。而上頜竇分嵴的存在可能使上頜竇穿孔，大大限制了這種手術方式。Thomas[41]強烈推薦使用CBCT制定竇區根尖手術治療計劃，特別是上頜竇擴張深入到牙槽突時。

4.5 對上頜后牙區正畸治療的影響 正畸治療中，對于不拔牙矯治的擁擠病例，常需磨牙后移提供間隙；對于拔牙矯治的擁擠病例，有需要磨牙前移關閉間隙。Mukesh K[42]認為上頜竇底垂直向延伸過多時，可能干擾上頜后牙的移動軌跡，增加牙齒移動困難以及牙根吸收的風險，上頜后牙過度萌出和拔除都可能會引起上頜竇向下擴張，發生上頜竇氣化，影響上頜后牙區拔牙間隙的關閉。所以正畸過程中，磨牙高效安全地移動需要定期拍攝CBCT來監控牙根和上頜竇間的關系，但是究竟是頰側骨皮質支抗難以克服，還是上頜竇氣化產生的分嵴或是其他因素的干擾，目前缺乏隨機對照研究和強有力的循證醫學證據。這些問題需要我們更深入的研究。

5 小結與展望

國內外學者都對上頜竇底骨分嵴這一解剖結構進行了相關研究，并認為CBCT是應用于臨床診療中較好的方法，可清晰地顯示上頜竇區的解剖結構，避免誤診及最大程度的減少并發癥的發生。目前已認識到上頜竇分嵴存在較多解剖變異，會影響到根尖手術、正畸治療、種植手術過程的成敗，但其發生機制尚未明確。由于研究對象、研究方法以及測量標準的不同，研究結果呈現出較大的差異，無法定量地綜合數據。鑒于上頜竇分嵴解剖結構的重要性和現存的爭議，還需要更多的樣本量、高精度的研究課題，進一步上頜竇分嵴形成機制，統一分嵴各項指標的測量標準，為上頜后牙區臨床診療提供新思路。