老年維持性血液透析患者冠脈鈣化的危險因素*

賴瑋婧 王少清 江玉波 毛楠

(1.成都醫學院臨床醫學院第一附屬醫院腎病科，四川 成都 610500；2.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院，四川 成都 610057)

老年維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者是心血管事件的高危人群，冠脈鈣化被認為是優于傳統危險因素的心血管事件獨立預測因子[1-3]。冠脈鈣化積分(Coronary artery calcification score，CACS)由Agatston等[4-6]首次提出，是目前最常用的無創冠脈鈣化程度定量分析方法，對透析患者心血管事件的發生具有較好的預測價值。 選擇性控制2型糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂以及吸煙等傳統危險因素后，MHD患者仍具有較高的心血管事件和血管鈣化風險，這提示某些非傳統因素可能在其中發揮了重要作用。鎂是維持人體健康的重要金屬離子，近年來陸續有學者指出血鎂水平與血管鈣化呈負相關[7-10]，但目前針對老年MHD人群的研究數據相對較少，因此本研究以老年MHD患者為研究對象，旨在為老年MHD患者冠脈鈣化的防治尋找新的切入點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月～2021年4月于成都醫學院第一附屬醫院血液凈化中心行MHD治療的老年患者100例，其中男60例，女40例，年齡60～87歲，平均(71.89±6.98)歲；透析齡3～131月，平均(32.7±29.9)月；心率53～127次/分，平均(78.39±12.85)次/分。原發病包括慢性腎小球腎炎58例(58.0%)，糖尿病腎病31例(31.0%)，高血壓腎病5例(5.0%)，血管炎性腎損傷2例(2.0%)，其他4例(4.0%)。納入標準：①60歲≤年齡≤90歲。②透析方案：每周3次，每次4 h。③透析液鎂離子濃度0.50 mmol/L。④近期完成胸部CT (西門子64排128層螺旋CT)檢查。排除標準：①透析時間<3個月。②完成胸部CT時尚未進入透析或透析時間不足3個月。③完成胸部CT前3個月曾使用鎂劑。 ④惡性腫瘤患者。⑤嚴重心律失常患者。⑥冠脈搭橋或冠脈支架植入史。⑦孕婦。⑧臨床資料不全者。本研究獲得成都醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 通過醫院電子病歷系統和血液透析管理系統收集患者的一般臨床資料(年齡、性別、身高、體重、吸煙史)、透析齡、血壓、心率、干體重、透析處方、合并癥、用藥情況、實驗室檢測指標以及胸部CT數據。所有資料采集的時間均以胸部CT檢查時間為基準。根據基于胸部CT測定的冠脈鈣化積分，分為非冠脈鈣化組(CACS≤100，36例)和冠脈鈣化組(CACS>100，64例)。

1.2.2 冠脈鈣化積分測定 根據Agatston積分法[4]，鈣化灶定義為CT密度值≥130 Hu，面積≥1 mm2。對病灶的CT密度值進行賦分，130～199 Hu為1分，200～299 Hu為2分，300～399 Hu為3分，400 Hu及以上為4分。鈣化積分=鈣化密度賦分*鈣化面積(mm2)，各層面鈣化積分相加，得到總鈣化的積分。具體操作步驟如下：調取PACS系統存檔的胸部CT縱膈窗圖像數據，應用相應軟件進行后處理，逐一點擊各個層面冠狀動脈，符合上述條件的鈣化灶會被自動標記，由計算機根據Agatston原理自動計算出CACS (見圖1)。當CACS>100時，動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險明顯增加[11]。Lee SY等[7]將CACS>100定義為冠脈鈣化。

1.2.3 相關公式和定義 體重指數(kg/m2)=干體重(kg)/身高(m)2；尿素清除指數(Kt/V)=-ln [透析后血尿素/透析前血尿素-0.008×治療時間(h)]+(4-3.5×透析后血尿素/透析前血尿素)×超濾量(L)/透析后體重(kg)；尿素下降率(URR)=1-透析后血尿素/透析前血尿素。干體重定義為透析超濾能夠達到最大限度的體液減少，且不發生低血壓時的體重[12]，其評估及設定由同一血液凈化專科醫生團隊進行。糖尿病根據世界衛生組織(WHO)的相關診斷和分類標準確診；高血壓根據《中國高血壓防治指南》2018年修訂版的相關定義確診[13]。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 冠脈鈣化組的年齡、透析齡、糖尿病患病率明顯高于非冠脈鈣化組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。冠脈鈣化組肌酐、鎂明顯低于非冠脈鈣化組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

表2 兩組實驗室檢測資料比較Table 2 Comparison of laboratory test data between the two groups

2.2 單因素相關分析 將上述有統計學意義的觀察指標與冠脈鈣化進行單因素相關性分析，結果顯示： 冠脈鈣化與鎂(r=-0.394，P<0.01)、肌酐(r=-0.232，P=0.020)呈負相關，與年齡(r=0.343，P<0.01)、透析齡(r=0.203，P=0.043)、糖尿病(r=0.230，P=0.022)呈正相關。

2.3 冠脈鈣化的危險因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的觀察指標(年齡、透析齡、鎂、肌酐)建立二元logistic回歸模型，以上述指標為自變量，冠脈鈣化為因變量，探討冠脈鈣化的危險因素。統計分析顯示：年齡、透析齡、糖尿病是冠脈鈣化的獨立危險因素，血清鎂是冠脈鈣化的保護性因素，見表3。

表3 冠脈鈣化危險因素的二元logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析 用ROC曲線分析判斷年齡、透析齡、糖尿病和鎂對老年MHD患者冠脈鈣化的診斷價值。結果顯示，年齡、透析齡、糖尿病和鎂聯合診斷冠脈鈣化的曲線下面積為0.850(95%CI0.767～0.934，P<0.01)，靈敏度為79.7%，特異性為80.6%，陽性預測值為87.9%，陰性預測值為69.0%。其中年齡、透析齡和鎂的最佳截點值分別為73.5歲、55.5月、1.015 mmol/L。見表4、圖2。

表4 各因子預測老年MHD患者冠脈鈣化的ROC曲線分析

3 討論

冠脈鈣化的傳統危險因素包括年齡、性別、種族、家族史、糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙等[14]，透析患者還包括透析齡。本研究通過相關分析和回歸分析，在老年MHD患者中進一步證實，年齡、透析齡和糖尿病仍是冠脈鈣化的獨立危險因素。然而，既往備受關注的鈣、磷和甲狀旁腺激素等[15-16]指標，并未在本研究中得到證實，可能系上述指標為血液透析質量控制重點監控指標，經過有效監管與干預，本研究納入分析患者的鈣、磷和甲狀腺激素的平均水平，基本符合《指南》[17]要求；且本研究人群為老年患者，相應指標的影響可能被年齡、糖尿病等傳統因素所削弱。此外，本研究并未發現冠脈鈣化組與非冠脈鈣化組的血脂異常、肥胖和高血壓患病率存在明顯差異，可能系本研究選擇的研究對象為老年MHD患者，其高血壓患病率明顯高于普通人群，血脂異常主要表現為甘油三酯升高，同時肥胖發生率相對較低[18-19]。既往有研究指出，殘余腎功能是影響血管鈣化的重要因素[20]。近年來，有研究[21]探討腹膜透析患者冠脈鈣化與肌肉密度變化的關系時發現肌肉退化亦與血管鈣化相關，而老年患者是肌少癥的高危人群，腎衰透析患者的肌少癥風險明顯增加[22]。本研究在初步分析中發現血肌酐水平與冠脈鈣化積分呈負相關，而血肌酐水平受殘余腎功能和肌肉含量的影響，因此老年維持性透析患者殘余腎功能和肌少癥與冠脈鈣化的相關關系或是值得深入挖掘的另一重要課題。

鎂是是維持人體健康的重要金屬陽離子，與慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者心血管疾病的發生發展具有密切相關性。在傳統危險因素的基礎上，本研究發現低血鎂水平亦是老年MHD患者冠脈鈣化的獨立危險因素。早在1987年Meema等[23]便首次提出高鎂血癥可能延緩終末期腎病患者的動脈鈣化進展，但后續關于CKD血管鈣化危險因素的研究主要集中在鈣磷代謝等領域，對血鎂的關注相對較少。近年來，為了攻克血管鈣化這一難題，血鎂的價值逐漸被重視。在低心血管疾病風險人群中，Lee等[7]發現當校正傳統危險因素、腎功能異常及鈣磷代謝紊亂等后，冠脈鈣化(CACS>100)和低血鎂水平仍具有顯著相關性；在非透析CKD患者中，Sakaguchi等[8]發現血鎂水平與冠脈鈣化密度(鈣化密度=總鈣化積分/鈣化面積)呈負相關；在腹膜透析患者中，Molnar等[9]發現血鎂水平患者與腹主動脈鈣化積分呈負相關；在MHD患者中，亦有研究指出血鎂水平與冠脈鈣化和腹主動脈鈣化呈負相關[24-25]，且基線血鎂水平越低者腹主動脈鈣化的進展越顯著[10]。老年MHD患者，由于飲食攝入減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑的使用和透析清除等因素，低血鎂水平的情況并不少見[26]。本研究在既往研究的基礎上，首次在老年MHD患者中證實血鎂水平與冠脈鈣化的相關關系，且ROC曲線分析顯示年齡、透析齡和糖尿病對冠脈鈣化的預測價值均弱于血鎂水平，四者聯合對冠脈鈣化具有較好的預測價值。積極糾正低鎂血癥或將成為改善老年MHD患者冠脈鈣化的重要策略，綜合評估血鎂水平、年齡、透析齡和糖尿病病史，或可用于老年MHD患者冠脈鈣化的初篩策略。但本研究為單中心回顧性研究，觀察指標有限，且樣本量相對較小，人群代表性具有一定局限性。因此，尚需更大樣本的前瞻性多中心臨床研究加以證實。

4 結論與啟示

冠脈鈣化在老年MHD患者中具有較高的發生率，年齡、透析齡、糖尿病是冠脈鈣化的獨立危險因素，而鎂是冠脈鈣化的保護性因素，有望成為冠脈鈣化防治的重要干預靶點。在積極鈣磷管理的基礎上，年齡、透析齡、糖尿病和血鎂水平對老年MHD患者冠脈鈣化具有較好的聯合診斷價值，或可作為老年MHD患者冠脈鈣化初篩的有效策略。