狼瘡性腎炎病理與臨床特征相關(guān)性研究*

陳婷秀 張羽 楊靜 李思吟 鄒晉梅

(1. 川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erthematosus，SLE)是一種累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病，其中腎臟受累在SLE患者中最為多見(jiàn)，是SLE患者重要死因，腎活檢是狼瘡性腎炎(LN)患者診斷的標(biāo)準(zhǔn)，能明確LN病理分型、疾病活躍度及慢性化程度，從而指導(dǎo)治療，此外，腎小球硬化、小管萎縮、腎間質(zhì)炎性改變及腎間質(zhì)纖維化是腎臟預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腎活檢可進(jìn)一步明確腎臟病理改變有利于評(píng)估疾病預(yù)后[1]。然而，由于腎活檢其創(chuàng)傷性較大及實(shí)施不方便性還未全面運(yùn)用于臨床診治中。因此進(jìn)行腎臟病理特征與臨床指標(biāo)相關(guān)性的研究，有利于通過(guò)創(chuàng)傷小、易實(shí)施的手段對(duì)疾病進(jìn)行診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年11月～2021年11月于綿陽(yáng)市中心醫(yī)院住院診斷為狼瘡性腎炎的49例患者。其中男4例，女45例，年齡16～50歲，平均年齡32.5±9.6歲，SLE平均病程52.8±60.3月，LN平均病程32.1±48.4月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(1997年)SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]且均經(jīng)腎活檢診斷為L(zhǎng)N。②尿蛋白≥0.5 g/24 h或+++或管型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性及慢性炎癥疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。②有嚴(yán)重心、腦、腎等原發(fā)性疾病及其他自身免疫性疾病者。本研究患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 SLE疾病活動(dòng)度評(píng)分及LN病理分型、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ① SLE疾病活動(dòng)度評(píng)估參考SLEDAI-2k積分標(biāo)準(zhǔn)：0～4分基本無(wú)活動(dòng)，5～9分輕度活動(dòng)，10～14分中度活動(dòng)，≥15分重度活動(dòng)[3]。②LN病理分型參考2018年國(guó)際腎臟病理學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)的分型標(biāo)準(zhǔn)，將LN分為Ⅰ～Ⅵ型，包括Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型以及狼瘡足細(xì)胞病(Podocytopathy)和狼瘡血栓性微血管病(TMA)兩個(gè)特殊病理類(lèi)型[4]。腎臟活動(dòng)性(AI)指數(shù)、慢性(CI)指數(shù)參考2018年修訂版NIH狼瘡腎炎活動(dòng)性及慢性指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]。③采用免疫熒光分析免疫復(fù)合物IgG、IgA、IgM、C3、C1q沉積，根據(jù)熒光強(qiáng)度以-/+/++/+++/++++表示，分別賦值0、1、2、3、4分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床特點(diǎn) 觀察患者是否合并發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)、口腔潰瘍、光過(guò)敏、多漿膜腔積液、血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血、肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓、神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃腸血管炎等臨床表現(xiàn)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 每位入選者均空腹10 h，次日晨起抽取靜脈血用于測(cè)定患者血紅蛋白(HGB)、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、補(bǔ)體C1q、血清胱抑素C (CysC)、抗C1q-IgG抗體定量、抗dsDNA抗體定量、抗nRNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro52抗體、抗Nuc抗體、抗His抗體、抗Rib抗體、抗核抗體(ANA)、血清肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、血清白蛋白(ALB)。留取當(dāng)日晨尿用于檢測(cè)尿液白蛋白，留取當(dāng)日八點(diǎn)以后到次日的八點(diǎn)的尿液用于檢測(cè)24 h尿蛋白定量，尿蛋白/肌酐(ACR)為尿液白蛋白與Cr比值。

1.3.3 腎臟病理指標(biāo) B超定位下行經(jīng)皮腎活檢，活檢組織做光鏡(HE、PAS、PASM、Masson染色)、免疫熒光(IgG、IgA、IgM、C3、C1q染色)及電鏡檢查，對(duì)LN患者進(jìn)行病理分型及評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 LN病理分型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 49例LN患者，6例Ⅲ型、10例Ⅳ型、10例Ⅴ型、7例Ⅲ+Ⅴ型、13例Ⅳ+Ⅴ型、3例足細(xì)胞病(因足細(xì)胞病例數(shù)較少不納入多組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析)。腎外臨床表現(xiàn)占比依次為：皮疹26例(53.1%)，貧血17例(34.7%)，關(guān)節(jié)炎14例(28.6%)，脫發(fā)11例(22.4%)，口腔潰瘍10例(20.4%)，光過(guò)敏、多漿膜腔積液及高血壓各9例(18.4%)，血小板減少7例(14.3%)，發(fā)熱及白細(xì)胞減少各6例(12.2%)，肺間質(zhì)病變及肺動(dòng)脈高壓各5例(10.2%)，神經(jīng)系統(tǒng)病變4例(8.1%)，胃腸血管炎3例(6.1%)。不同病理分型的臨床表現(xiàn)，見(jiàn)表1。

表1 病理分型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系[n(×10-2)]Table 1 Relationship between pathological type and clinical manifestations

2.2 LN病理分型與臨床指標(biāo)的關(guān)系

2.2.1 病理分型與血清免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 納入患者中Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型補(bǔ)體C3均值非常顯著低于其他各亞型，補(bǔ)體C1q均值明顯低于其他各亞型(均P<0.05)。補(bǔ)體C4均值各亞型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅳ+Ⅴ型抗dsDNA抗體定量均值明顯高于其他各亞型(均P<0.05)。Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型抗C1q-IgG均值明顯低于其他亞型(P<0.05)(見(jiàn)表2)。9項(xiàng)自身抗體陽(yáng)性率各亞型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 病理分型與血清免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系Table 2 Relationship between pathological type and serum immunological indicators

表3 病理分型與自身抗體的關(guān)系[n(×10-2)]Table 3 Relationship between pathological type and auto-antibodies

2.2.2 病理分型與血清非免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系 納入患者中Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型HGB均值明顯低于Ⅲ、Ⅴ型(均P<0.05)。Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型Scr、CysC均值非常顯著高于Ⅲ、Ⅴ型(均P<0.05)。Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型GFR、ALB均值明顯低于其他各亞型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型ALB均值非常顯著低于其他各亞型(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 病理分型與血清非免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系Table 4 Relationship between pathological typing and serum non-immunological indicators

2.2.3 病理分型與尿液學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型24 h尿蛋白定量均值非常顯著高于其他各亞型，Ⅳ+Ⅴ型Acr均值明顯高于其他各亞型(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 病理分型與尿液學(xué)指標(biāo)的關(guān)系Table 5 The relationship between pathological classification and urine indicators

2.3 LN病理分型與狼瘡疾病活動(dòng)度、病理指數(shù)的關(guān)系 SLEDAI評(píng)分Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅴ>Ⅲ型，各亞型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AI評(píng)分均值Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅲ>Ⅴ型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型均顯著高于其他各亞型(均P<0.05)；熒光染色總分Ⅳ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅴ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅲ 型，CI評(píng)分均值Ⅳ+Ⅴ>Ⅲ>Ⅲ+Ⅴ>Ⅳ>Ⅴ型，各亞型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)圖1。

2.4 病理指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性

2.4.1 病理指數(shù)相關(guān)性 熒光染色總分與AI指數(shù)呈顯著正相關(guān)，與CI指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。AI指數(shù)與CI指數(shù)無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)圖2。

2.4.2 病理指數(shù)與腎臟指標(biāo)相關(guān)性 病理指數(shù)與腎臟指標(biāo)相關(guān)性，見(jiàn)表6。

表6 病理指數(shù)與腎臟指標(biāo)相關(guān)性Table 6 Correlation between pathological index and renal indicators

3 討論

SLE是一種可導(dǎo)致全身各系統(tǒng)病變的自身免疫性疾病，其中，LN多于SLE起病早期出現(xiàn)，且女性多見(jiàn)，病理學(xué)以腎小球毛細(xì)血管內(nèi)外細(xì)胞增生性病變常見(jiàn)且較嚴(yán)重[5]。I、II型由于腎臟損傷較輕，臨床表現(xiàn)隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)；ⅤI型多因有腎臟體積縮小而無(wú)法行腎活檢進(jìn)一步診斷。

49例LN患者中，腎外表現(xiàn)以皮膚粘膜(69.4%)及血液系統(tǒng)病變(40.8%)最常見(jiàn)，而神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等病變相對(duì)少見(jiàn)，這與以往研究結(jié)果基本一致[6-7]。皮膚粘膜病變中又以皮疹(82.4%)最為常見(jiàn)，目前關(guān)于SLE皮疹的發(fā)病機(jī)制還未完全明了，可能與環(huán)境、遺傳、自身免疫因素等因素相關(guān)[8]。本研究和既往相關(guān)報(bào)道均顯示皮疹的發(fā)生與LN的發(fā)生以及病理分型無(wú)明顯相關(guān)，皮疹可能預(yù)示著SLE疾病過(guò)程中更易發(fā)生多系統(tǒng)損害。血液系統(tǒng)病變以貧血(80.5%)最為常見(jiàn)；SLE患者貧血機(jī)制不同而復(fù)雜，可大致分為兩大類(lèi)，一類(lèi)為非免疫因素所致的貧血，如消化功能受損導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、腎功能不全等因素，另一類(lèi)為免疫因素所致貧血，包括自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、再生障礙性貧血[9]。既往研究多顯示Ⅳ型LN貧血較其他亞型更為嚴(yán)重[6，10]，我們的研究中Ⅳ、Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者貧血發(fā)生比例高于Ⅴ型，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型貧血程度非常顯著高于Ⅲ、Ⅴ型，可能是由于增生性L(fǎng)N，特別是Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型LN血液中含有更多的自身免疫性抗體攻擊紅細(xì)胞導(dǎo)致活細(xì)胞過(guò)多破壞[7]以及腎臟內(nèi)大量免疫復(fù)合物沉積破壞腎臟使促紅素(EPO)生成減少，造血原料減少導(dǎo)致。

腎臟作為SLE患者常見(jiàn)的受累臟器，LN也是繼發(fā)性腎臟病導(dǎo)致終末期腎衰竭的常見(jiàn)病因，因此需要及時(shí)診治。腎活檢作為L(zhǎng)N診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可早期發(fā)現(xiàn)腎臟受累，但因其實(shí)施的局限性，目前仍是補(bǔ)體C3、C4、抗dsDNA抗體、Scr、蛋白尿等LN的傳統(tǒng)疾病活動(dòng)度生物標(biāo)記物，廣泛用于LN患者的診斷和監(jiān)測(cè)。49例患者中，Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者補(bǔ)體C3下降，抗dsDNA抗體、Scr、蛋白尿升高較其他亞型更為顯著，提示Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN患者疾病活動(dòng)度更高。但因傳統(tǒng)生物標(biāo)記物對(duì)LN診斷不具有較高的特異性及敏感性，無(wú)法反映早期的腎臟受累。近年更多的新型生物標(biāo)志物被提出并運(yùn)用，包括CysC、C1q、抗C1q抗體[11-16]，CysC是有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小的蛋白酶抑制劑，不受肌肉量和飲食等因素影響[17]，CysC僅由腎臟清除，在早期腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)便可出現(xiàn)改變，是一個(gè)理想的反應(yīng)GFR的內(nèi)源性標(biāo)記物[18]，近年來(lái)廣泛運(yùn)用于糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期腎損傷的診斷中[12，19-22]。C1q是補(bǔ)體經(jīng)典途徑的第一個(gè)分子，在機(jī)體清除凋亡細(xì)胞、免疫復(fù)合物的起著重要作用[23]，C1q免疫復(fù)合物可直接在腎臟沉積促進(jìn)炎癥產(chǎn)生，導(dǎo)致組織損傷，并且C1q可能通過(guò)抑制NF-κB途徑改善了LN小鼠腎組織中的炎癥和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)并降低了系膜細(xì)胞增殖對(duì)LN起到保護(hù)作用[24]。抗C1q抗體是發(fā)生SLE時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的針對(duì)C1q自身抗體，抗C1q抗體可能通過(guò)抑制C1q行使清除凋亡細(xì)胞及免疫復(fù)合物從而促使腎炎發(fā)生[25]；C1q結(jié)合的抗C1q抗體增加了人單核細(xì)胞來(lái)源的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生C1q，分泌的C1q激活經(jīng)典補(bǔ)體通路[26]；此外有研究表明SLE患者中分離出的抗C1q抗體同時(shí)激活了經(jīng)典和凝集素補(bǔ)體通路[27]，補(bǔ)體通路的過(guò)度激活也可導(dǎo)致炎癥過(guò)程中器官的損傷。既往研究顯示，抗C1q抗體是預(yù)測(cè)Ⅴ類(lèi)和增生性L(fǎng)N疾病活躍的唯一標(biāo)記，其敏感性為80.5%，特異性為71%，優(yōu)于C3、C4、抗dsDNA抗體等所有其他標(biāo)記[28]。在一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究中，抗C1q抗體聯(lián)合低C3使LN疾病活躍陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到60%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到96%[29]。

在已有的研究結(jié)果中多顯示，增殖性L(fǎng)N，尤其是Ⅳ型彌漫增生型腎炎CysC及抗C1q抗體顯著高于非增殖性L(fǎng)N[30-33]，在我們的49例患者中，Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型CysC均值非常顯著高于Ⅲ、Ⅴ型，Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN補(bǔ)體C1q均值明顯低于其他各亞型；Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型抗C1q-IgG抗體均值明顯低于其他亞型，均提示Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ型LN較其他類(lèi)型相比更易出現(xiàn)早期腎功能損害，腎臟炎性程度更高，腎臟損害更為嚴(yán)重。

49例LN患者多處于輕中度狼瘡活躍期，各亞型疾病總體活動(dòng)度無(wú)顯著差異；Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型LN病理 AI評(píng)分顯著高于其他亞型，各型CI評(píng)分無(wú)顯著差異，提示Ⅳ+Ⅴ、Ⅳ型腎臟病變最為活躍。腎臟疾病活動(dòng)度與狼瘡總體疾病活動(dòng)度不完全一致，考慮是由于SLEDAI評(píng)分與AI指數(shù)相比還涉及許多腎外表現(xiàn)。

LN的AI評(píng)分與24 h尿蛋白定量、Acr、CysC、抗C1q-IgG抗體呈非常顯著正相關(guān)，與補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C1q、GFR、ALB呈非常顯著負(fù)相關(guān)，提示尿蛋白定量、CysC、補(bǔ)體C1q、C3、抗C1q-IgG抗體等可作為L(zhǎng)N腎臟損害的生物標(biāo)記物，反映腎臟活動(dòng)性病變。CI積分與Scr、C3呈顯著正相關(guān)，提示Scr、C3等指標(biāo)可評(píng)估腎臟的慢性損害。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，LN的病理與臨床特征具有顯著相關(guān)性，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可在一定程度上反映LN病理分型、疾病活動(dòng)度等病理改變，為臨床上因各種原因而無(wú)法行腎臟活檢的患者判斷疾病活動(dòng)度及制定治療方案提供依據(jù)。