回憶療法對急性缺血性腦卒中患者認知功能障礙、焦慮和抑郁的影響*

蘇曉梅 趙厶維 李容華 段杰

(達州市中西醫結合醫院，四川 達州 635000)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是指各種原因導致的腦組織血液供應障礙，并由此產生缺血缺氧性壞死，進而出現神經功能障礙的一組臨床綜合征[1]。研究顯示，大約35%～75%的AIS幸存者會出現認知功能的損傷，同時往往伴隨有心理障礙(如焦慮和抑郁)，從而導致社會醫療負擔的加重及患者生活質量的下降[2-4]。腦卒中后認知功能障礙和心理障礙被認為是影響AIS患者預后的重要危險因素[5-7]。因此，如何減少腦卒中后認知功能障礙和心理障礙便成了近年來全球研究的熱點?；貞洴煼ㄗ钕葢糜诶夏臧V呆疾病患者，是患者經過回憶過往往事促進患者思考，延緩記憶衰退的一種精神療法。近年來在阿爾茨海默病患者中，回憶療法顯示出能有效改善患者的認知功能障礙，緩解抑郁等心理壓力[8-11]，但在腦卒中相關心理問題方面鮮少報道。前期小樣本研究顯示，回憶療法可改善AIS患者卒中后的認知功能障礙和心理障礙。鑒于此，本研究擬通過擴大樣本量進行隨機對照臨床試驗驗證回憶療法對AIS患者認知功能、焦慮和抑郁的影響，以期為回憶療法在AIS患者中的應用提供部分科學的臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入達州市中西醫結合醫院首次診斷為AIS的患者170例，按隨機數字法隨機分為對照組和觀察組，每組85例，治療期間，對照組有7例患者因死亡或其他原因被剔除試驗，最終有78例患者納入統計研究；觀察組有8例患者因死亡或其他原因被剔除，最終有77例患者納入統計。該研究獲得我院倫理委員會批準，患者及其監護人簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information

1.2 診斷及納入、排除、剔除標準 診斷標準：AIS的診斷標準詳見中華醫學會神經病學分會頒發的《中國急性缺血性腦卒中指南2018》[12]。納入標準 ：①首次診斷為AIS。②年齡40～75歲。③具有初中(含初中)以上學歷，能夠清楚表達自己意愿，能夠完成認知、抑郁和焦慮的評估問卷調查。④患者及其監護人自愿遵守研究方案并配合研究評估和跟蹤。⑤具有至少一名固定照護者。排除標準：①AIS發病前有意識障礙、精神障礙、抑郁或焦慮者。②有精神分裂癥或自殺傾向性者。③有嚴重視力障礙、失語癥、聽力障礙或嚴重認知障礙(MMSE評分<10分)者。④合并有惡性腫瘤或未控制的其他并發癥者。⑤腦出血或蛛網膜下腔出血者。剔除標準：①中途死亡者。②中途自愿退出者。③由研究人員判斷有不穩定狀況，不能有效評估治療效果者。

1.3 干預方法 住院期間，所有患者均接受常規治療和常規護理。出院后簽署知情同意書，并按納入標準和排除標準進行入組干預。

1.3.1 對照組 出院后每月來我院行4次(每周1次)認知康復訓練，共12月，每次由2～3名時間相近的患者組成一個治療組，每次持續45 min。認知康復訓練包括注意力訓練，記憶訓練、定向訓練、計算訓練、問題解決和執行能力訓練。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上行回憶療法：回憶療法包含12個章節，每個章節4個主題：①第一章節：介紹自己最親近的4個親人。②第二章節：回憶一生中與愛人經歷難忘的4件事情。③第三章節：回憶子女兒時的4件趣事。④第四章節：回憶自己兒時經歷的4件趣事。⑤第五章節：回憶讀書學習期間經歷的4件趣事或重要事件。⑥第六章節：回憶工作中發生的4件重要事情。⑦第七章節：闡述一生中影響您重要決定的4件事情。⑧第八章節：分享自己喜歡的4部電影或其他影視作品。⑨第九章節：分享自己過去或現在的4個愛好。⑩第十章節：回憶自己一生去過的最難忘的4個地方。第十一章節：回憶自己曾喜歡或崇拜的4個人物。第十二章節：暢想未來，描述自己將來最想做的4件事情。每個月1個章節，每周(每次)一個主題，每個主題60 min，家屬可提前準備相關照片或題材等，于認知康復訓練前進行，由經培訓合格的護士進行引導。

1.4 療效評估 分別在治療前(M0)、治療3、6、9、12個月(M3、M6、M9、M12)評估每位患者的認知障礙功能、抑郁狀況和焦慮狀況。

1.4.1 認知功能評估 采用簡易精神狀態量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評估患者的認知能力，評估具體內容參照MMSE表?？偡譃?0分，正常：27～30分；認知功能障礙：<27分(輕度：21～26，中度：10～20，重度：0～9)。

1.4.2 焦慮和抑郁評估 分別采用焦慮自評量表[Self-rating Anxiety Scale，SAS，(>50分為焦慮狀態)]、抑郁自評量表[Self-rating Depression Scale，SDS)，(>50分為抑郁狀態)]、醫院焦慮抑郁量表[Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS，(> 10分為焦慮或抑郁)]評定患者的焦慮和抑郁狀況。評分越高，表示焦慮、抑郁癥狀越嚴重。

2 結果

2.1 兩組患者認知功能評估 從第9個月開始，觀察組的MMSE評分即顯著高于對照組(P<0.05)，在第12個月時試驗組存在認知功能障礙的比例顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 MMSE評分及認知功能障礙率對比Table 2 Comparison of MMSE score and cognitive impairment rate

2.2 兩組患者焦慮評估 按照SAS評分系統提示，從第6個月開始觀察組的SAS評分即顯著低于對照組(P<0.05)，從第9個月開始觀察組存在的焦慮患者比例即顯著低于對照組(P<0.05)(見表3)；按照HADS-A評分系統，從第9個月開始觀察組的HADS-A評分即顯著低于對照組(P<0.05)，在第12個月時觀察組存在的焦慮患者比例顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者SAS評分和焦慮率對比Table 3 Comparison of SAS score and anxiety rate

表4 兩組患者HADS-A評分和焦慮率比較Table 4 Comparison of HADS-A score and anxiety rate

2.3 兩組患者SDS評分和抑郁評估 SDS評分量表顯示，觀察過程中兩組患者的抑郁率差異無統計學意義(P>0.05)，但在第12個月時觀察組的SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)(見表5)；HADS-D評分量表顯示，治療過程中兩組患者的抑郁率差異無統計學意義(P>0.05)，但從第9個月開始觀察組的HADS-D評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者SDS評分和抑郁率比較Table 5 Comparison of SDS score and depression rate

表6 兩組患者 HADS-D評分和抑郁率比較Table 6 Comparison of HADS-D score and depression rate

3 討論

全球范圍內，AIS是導致患者長期致殘的主要原因，也是引起死亡最主要的原因之一，逐年來受到越來越多的重視[13-15]。盡管隨著醫學科學的進步，院前急救工作流程的優化、個體化藥物的干預、血管內手術的推進和患者管理水平的提升已經大大降低了AIS患者的死亡率，但隨著AIS患者生存率的提高，隨之而來的是越來越多的AIS幸存者卒中后并發癥的出現[16-18]。研究顯示約35%～75%的AIS幸存者會出現認知障礙；超過一半會發展成抑郁，超過三分之一會發展成焦慮癥[2-4]。這些心理問題會降低AIS幸存者對期望過上正常生活的信心及對美好未來生活向往的動力，進而會降低他們對當前持續運動康復的堅持以及對挫折失敗的耐受力，因此這些心理問題除了會影響AIS患者的生活質量外，同時也很大程度地影響到了他們的功能恢復。因此，各個國家的中風護理指南均推薦心理問題的監測和日常管理[12，19-20]，目前已證明運動康復對AIS幸存者具有一定康復效果。除此之外，基本的認知康復，如注意力和計算訓練也被證明能有效地提高AIS患者的認知功能，能改善患者的抑郁和焦慮[21-24]。

回憶療法是一種通過幫助患者回憶過去有意義或快樂的事件，進而促進患者思考，延緩記憶衰退的一種精神療法?；貞洴煼ㄟ@一概念源于老年精神醫學，既往常用于減輕老年人的憂慮和不安，收到了良好的效果。近年來主要被用于阿爾茨海默病患者，研究顯示回憶療法能有效地改善患者認知功能障礙，緩解患者抑郁等心理壓力[6-7]。但將回憶療法用于腦卒中相關的心理問題目前并未見相關報道，然而，最近一項將回憶療法應用于中風后短期護理(8周)的研究顯示，回憶療法對患者的心理狀態和生活質量產生了良好影響[25]。前期小樣本研究亦顯示，回憶療法可改善AIS患者卒中后的認知功能障礙和心理障礙?；诖耍覀兺茰y回憶療法可能對AIS患者的認知障礙和相關的心理問題具有一定療效。

本結果顯示，回憶療法能顯著改善AIS幸存者的認知功能，觀察組MMSE評分從第九個月起即顯著高于對照組，M12時認知功能障礙率顯著低于對照組；回憶療法能顯著改善AIS幸存者的焦慮癥狀，觀察組SAS評分從第6個月起即顯著低于對照組，根據SAS評分焦慮率從第9個月起顯著低于對照組；HADS-A評分從第9個月起顯著低于對照組，根據HADS-A評分焦慮率在M12時顯著低于對照組；回憶療法亦能顯著改善AIS幸存者的抑郁癥狀，觀察組SDS評分在第12個月時相比于對照組既有顯著的下降，HADS-A評分從第9個月起相比于對照組既有顯著的下降，根據SAS評分和HADS-A評分兩組患者在試驗期間抑郁率無顯著差異。研究結果顯示，當回憶療法達到一定療程時能顯著改善AIS患者的認知功能障礙、焦慮和抑郁癥狀，其中對認知功能障礙和焦慮的改善作用可能強于抑郁作用。其作用機制可能為促進患者思考、延緩記憶衰退，通過讓患者回憶曾經快樂美好的事情減輕患者的憂慮和不安，提高患者對美好未來生活的向往以及對當下康復訓練及治療的依從性，進而提高患者的預后。至于回憶療法對認知功能障礙和焦慮的改善作用可能強于抑郁作用的原因，以及最佳治療療程有待進一步研究。

4 結論

本研究結果提示，回憶療法能有效地改善AIS患者的認知功能，緩解AIS患者的焦慮和抑郁情緒，其中對認知功能障礙和焦慮的改善作用可能強于抑郁作用，可作為中風后康復治療的補充方案。但仍需擴大樣本量及更長的觀察時間來驗證回憶療法對AIS患者認知功能障礙和焦慮的改善作用可能強于抑郁作用的原因以及最佳治療療程。