高原地區重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的影響因素*

王齊 盧成康 張偉 陳穎 李治宏 李亮

(1.甘孜州藏族自治州人民醫院重癥醫學科，甘孜 康定 626000；2.甘孜州藏族自治州人民醫院神經外科，甘孜 康定 626000；3.甘孜州藏族自治州人民醫院肝膽一科，甘孜 康定 626000；4.東部戰區總醫院急診醫學科，江蘇 南京 210002)

顱腦損傷是指因于外力因素直接或間接作用于頭部，引起患者顱腦組織結構受損的一類創傷性疾病，傷后昏迷超過6 h或再次昏迷者則定義為重型顱腦損傷[1]。重型顱腦損傷是臨床神經外科的常見疾病，而早期癲癇發作是重型顱腦損傷患者較常見并發癥之一，多發生于患者住院期間[2]。據臨床研究表明，重型顱腦損傷患者因腦部存在腦挫裂傷、顱內血腫、顱內積氣等因素，常易引發早期癲癇等并發癥。而一旦癲癇發作，輕者易加重患者腦水腫癥狀，引起腦神經缺血缺氧性損傷，使原已康復的病情惡化，導致患者恢復時間延長，影響預后[3]；重者還可能形成腦疝，危及患者生命健康安全，給社會及家庭造成沉重的經濟和精神負擔[4]。海拔高度對于腦血管類疾病有較大影響，高原地區處于低氧、低壓環境，對人體機體心肺、神經系統功能具有一定影響，易加重重型顱腦損傷患者缺氧所導致的腦病理損傷，加重病情，據臨床研究發現，高原地區重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的發病率明顯高于平原地區[5]。因此，加強對高原地區重型顱腦損傷患者早期癲癇發作影響因素的監測和控制，預防早期癲癇的發生，并增強綜合預防措施，對改善患者預后至關重要。本研究通過探討高原地區重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的影響因素，為臨床預防患者早期癲癇的發生進行早期干預、合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2021年3月在甘孜州藏族自治州人民醫院接受診治的500例重型顱腦損傷患者的臨床資料行回顧性分析，按照患者是否存在早期癲癇發作分為觀察組(患者早期癲癇發作，n=50)與對照組(患者未存在早期癲癇發作，n=450)。患者均簽署知情同意書，本研究經過醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準及納入和排除標準 重型顱腦損傷診斷標準：因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，有明確的頭部外傷史，顱腦損傷后昏迷 6 h 以上或再次昏迷，經CT或MRI確診，同時GCS昏迷計分為3～8分。早期癲癇發作診斷標準：①傷后1周內出現兩次以上癲癇發作，具有癲癇發作的典型臨床癥狀：意識障礙、健忘、口吐白沫、抽搐等癥狀。②具有腦電生理學診斷依據：出現棘波、多棘慢波、尖慢波、棘慢波、尖波等典型癲癇波及局灶高幅慢波。納入標準：①20歲≤患者年齡≤80歲。②經臨床癥狀、體征、CT等影像學檢查確診為重型顱腦損傷患者[6]。③病史明確，有明確的發病時間。排除標準：①雙側瞳孔持續發生散大的極重型顱腦損傷患者。②顱腦貫通傷者。③嚴重心、肝、腎功能不全患者。④特重型顱腦損傷患者。⑤臨床病歷資料不完整者。

1.3 方法 查閱病例資料，記錄兩組年齡、性別、顱內血腫情況、中線移位情況、腦積水情況、顱骨骨折情況、腦挫裂傷情況、電解質情況、硬腦膜破裂情況、糖尿病、高血壓、癲癇家族史、血鈉水平等。

2 結果

2.1 影響重型顱腦損傷患者早發癲癇發作的單因素分析 單因素分析結果顯示，不同年齡、不同性別、不同顱骨骨折、不同電解質情況、不同高血壓病史、不同糖尿病史、不同癲癇家族史重型顱腦損傷患者的早期癲癇發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。中線移位、并發腦積水、顱內血腫、并發腦挫裂傷、硬腦膜破裂可能是影響重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的相關因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響重型顱腦損傷患者早發癲癇發作的單因素分析[n(×10-2)]

2.2 影響重型顱腦損傷患者早期發癲癇發作的多因素分析 將單因素分析中P<0.05的指標納入多因素Logistic回歸模型，進行多元線性回歸分析，結果顯示，腦挫裂傷、中線移位是影響重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的獨立危險因素(P<0.05)，見表2、表3。

表2 影響重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的影響因素及賦值

表3 影響重型顱腦損傷患者早發癲癇發作的多因素分析

3 討論

癲癇是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病，具有突然發生、反復發作的特點[7]。癲癇的發病機制迄今尚未完全闡明，但大腦神經元異常的過度性同步放電是癲癇患者最重要電生理改變表現已成為臨床共識，任何導致大腦神經元異常的過度性同步放電的致病因素均可能誘發癲癇[8]。重型顱腦損傷患者是指顱腦受損24 h內意識惡化并且再次昏迷達到一定時間、GCS (格拉斯哥昏迷指數)評分3～8分的顱腦損傷患者[9]。重型顱腦損傷患者顱腦遭到嚴重創傷后，通常伴隨顱內血腫及腦挫裂傷，顱內血腫通過占位壓迫腦組織，減少顱內空間，引起機體顱內壓急劇升高，導致患者腦組織以及神經功能受損，易出現腦室變形、腦中線移位、癲癇和腦疝等嚴重并發癥，具有高致殘率、高死亡率等特點，嚴重影響患者的生命健康安全[10]。近年來，隨著社會快速發展，交通事故、重物墜落、撞擊等事故發生率逐步上升，導致腦外傷患者發病率逐漸增多，重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的發生率也隨之增高[11]。高原地區，氧分壓只占標準大氣壓的80%～90%左右，高海拔環境下急性顱腦損傷會發生嚴重的低氧血癥，不僅腦組織缺氧，還存在組織器官攝取和利用氧的障礙，從而加重缺氧，促使腦水腫加劇，引發顱內壓持續增高，病情加重。重型顱腦損傷患者早期癲癇發作易增加患者治療難度，降低患者的生活質量，引起預后不良，故加強研究重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的臨床發病情況，對預防早期癲癇，控制癲癇發作，提高患者的生活質量、改善患者的預后具有重要的意義[12]。

本研究結果顯示，重型顱腦損傷并發腦積水患者早發癲癇發作的風險性更大。這可能是因為并發腦積水的重型顱腦損傷患者入院時病情嚴重，顱內壓升高、顱內積氣嚴重、并發癥多，因此引起癲癇發作的風險性更大[13]。故重型顱腦損傷患者入院時，應密切觀察患者有無腦積水、意識障礙、昏迷等并發癥出現，解除呼吸道阻塞，制止頭部出血，一旦患者出現異常癥狀、體征等，應及時給予干預措施，處理休克，預防癲癇的發生[14]。本研究結果還發現，硬腦膜破裂、顱內出現血腫的重型顱腦損傷患者繼發癲癇的風險性更大。這可能是因為硬腦膜破裂重型顱腦損傷患者顱內出血較多，導致顱內血腫積聚，血腫對腦皮質形成壓迫和刺激更強，較易刺激癲癇的發生；且硬腦膜破裂患者易發生顱內感染，感染造成的受損腦皮質、腦膜間形成的腦膜-腦瘢痕能夠刺激癲癇的發生[15]。因此，因嚴密觀察重型顱腦損傷患者硬腦膜破裂情況，對硬膜破裂且出現顱內血腫的患者，在積極給予抗癲癇治療的同時還應進行抗感染治療，防止傷口再污染和早期預防感染，鎮痛與鎮靜[16]。

本研究結果發現，腦挫裂傷是影響重型顱腦損傷患者早發癲癇發作的獨立危險因素之一。據臨床研究發現，癲癇的發生與血腫包膜刺激皮層密切相關。當重型顱腦損傷患者腦挫裂傷后引起神經纖維網與大腦皮層相接觸，外膜毛細血管網處內皮細胞處的紅細胞碎片、嗜酸性粒細胞、血漿蛋白和血小板等致癲癇物質能夠通過刺激皮層，促使癲癇發作[17-18]。本研究結果還發現，中線移位是影響重型顱腦損傷患者早發癲癇發作的獨立危險因素之一。這可能是因為中線移位是重型顱腦損傷患者大量血腫壓迫腦組織造成的，血腫量較多，引起腦受壓變形，而腦組織順應性較差，血腫長時間壓迫影響大腦的復張，使得內、外膜之間的粘連受阻，顱內積氣嚴重，引起癲癇發作的風險性更大[19]。因此，腦挫裂傷、中線移位的重型顱腦損傷患者，應盡早手術治療，盡可能清除血腫、排凈氣體，并盡量減少術中出血。在止血充分的情況下，再提高手術速度。保證腦組織的有效血供和充分供氧緩解顱內積氣，以預防癲癇的發生[20]。

4 結論

本研究結果提示，腦挫裂傷、中線移位是影響高原地區重型顱腦損傷患者早期癲癇發作的獨立危險因素，在臨床中應密切關注。