肺吸蟲病誤診為支氣管擴張癥1例

王 驍，韓文雅，余園園，任 濤，王梅芳

肺并殖吸蟲病又稱肺吸蟲病，臨床表現多樣且缺乏特異性，因此易被誤診或漏診。既往該病多發生于農村，城市少見，隨著生活方式的改變，城市居民生食、半生食、醉食淡水甲殼類食物機會增多，導致該病城市發病率呈上升趨勢[1]。本文報道2020年7月十堰市太和醫院收治的1例肺吸蟲感染而外院誤診為支氣管擴張患者的臨床資料，結合近年來國內外相關文獻進行分析，為降低該疾病的誤診率及漏診率提供參考資料，減少嚴重并發癥的發生，改善患者生活質量。

1 臨床資料

患者男，38歲，湖北十堰居民，因“間斷咯血3年余，再發加重2周”于2020年7月27日入院。近3年來反復發作咳嗽、咯痰，多為白色黏痰，伴咯血，間斷整口鮮血或為痰中帶血，伴胸悶、活動后氣促。起病后患者曾于當地縣醫院診斷為肺結核，行抗結核治療1年余，后患者因反復咯血多次于外院就診，并于2018年因大咯血（具體咯血量不詳）于外院行支氣管動脈栓塞術。既往：自訴病程中有游走的皮下包塊，未重視。2周前患者再次出現咳嗽、咯痰、咯白痰伴咯整口鮮血，伴胸悶、活動后氣促，無畏寒、發熱、心慌、胸痛等不適。2020年7月22日外院胸部CT報告示：右上肺胸壁下可見介入彈簧圈影伴局部滲出灶；左肺上葉支氣管擴張；雙肺感染，我院門診以“咯血查因”收入院治療。入院查體：體溫36.4℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓139/87 mmHg，血氧飽和度97%（未吸氧）。左側背部可見一雞蛋大小包塊，質軟，活動度可，雙肺呼吸音稍粗糙，可聞及少許濕啰音。入院完善血常規示：嗜酸粒細胞計數 1.07×109/L↑，嗜酸粒細胞占比 0.191↑；凝血功能正常；肝功能、腎功能、電解質、大便常規、小便常規均未見明顯異常；PPD試驗強陽性（硬結10 mm×10 mm）；降鈣素原（PCT）、肌鈣蛋白I（cTnI）、NT-proBNP、紅細胞沉降率均正常；類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、抗可溶性抗原（ENA）抗體譜、自身免疫血管炎抗體譜均未見異常；結核抗體陰性；痰涂片示：未見真菌孢子，未找到抗酸桿菌，見少量革蘭陽性球菌；痰培養2 d無致病菌生長。追問患者左肩部包塊呈游走性，最初發現于左側上腹部，故2020年7月28日超聲引導下對左肩背部包塊行穿刺術，病理檢查結果提示：鏡下主要為纖維脂肪組織，未見蟲卵蟲體結構。2020年7月29日肺吸蟲皮試陽性（+++）。調取患者在我院門診就醫的胸部CT檢查，發現：患者于2020年7月22日外院就醫時的胸部CT（圖1A）提示左肺上葉管狀軌跡伴有周圍滲出，胸壁下明顯，而既往胸部CT相同部位未見異常。胸部影像學動態變化結合患者反復咯血及游走的皮下包塊，外周血嗜酸粒細胞高，肺吸蟲皮試強陽性，診斷肺吸蟲病混合型。

于2020年7月29日開始口服吡喹酮（1.6 g，每天3次），3 d為1個療程治療肺吸蟲病。2020年8月2日復查血常規：嗜酸粒細胞計數恢復正常，嗜酸粒細胞占比為0.082，較前明顯下降；肝功能、腎功能、電解質均未見明顯異常，于2020年8月3日辦理出院，1周后再次使用吡喹酮1個療程。治療后患者咯血停止，左側背部包塊減小，2020年10月20日（圖1B）復查胸部CT未見新發病灶，原左側軌道征周邊滲出病灶吸收，目前定期隨 訪中。

2 討論

肺吸蟲病是并殖吸蟲導致的一種典型的食源性人獸共患病。人主要通過食用含有肺吸蟲囊蚴的生、半生或腌制的淡水甲殼類而發病[2]。全世界共發現50多種并殖吸蟲，衛氏并殖吸蟲、斯氏貍殖吸蟲、異型并殖吸蟲是我國肺吸蟲病最常見的致病蟲體[3]。文獻報道，世界上至少有2.938億人面臨感染并殖吸蟲的風險，其中1.95億高危人群生活在我國[4]。據報道，重慶、四川、浙江、云南和三峽庫區等地均為肺吸蟲病高發區[5]，而十堰地區是湖北省斯氏肺吸蟲病較嚴重的流行區[6]。人攝入含肺吸蟲囊蚴的淡水蟹或蝲蛄后，幼蟲通過腸壁、腹膜、橫隔膜和胸膜最終進入肺臟，發育為成蟲。部分幼蟲會在腸道、肝臟、皮膚、肌肉、腦、脊髓等肺外部位寄生，據此可分為肺吸蟲病和肺外吸蟲病，感染肺吸蟲數量越多越易發生肺外型感染[7-8]。我國肺型吸蟲病以衛氏并殖吸蟲致病多見、肺外型以斯氏貍殖吸蟲為主要致病體[9]。既往該病多集中發生于疫區、農村，近年來，由于生活條件的改變，城市居民生食、半生食、醉食淡水甲殼類的機會增加，導致城市肺吸蟲病發病率呈上升趨勢[1]。因此，在臨床診療過程中，考慮肺吸蟲病可能時，應仔細詢問患者既往是否有飲生水、食用淡水甲殼類生物的經歷。本例患者既往在農村，有飲用溪水史。

肺吸蟲可侵犯全身多個器官，臨床表現也多種多樣，主要取決于感染寄生蟲的數量、位置和感染階段。根據肺吸蟲侵害部位不同，肺吸蟲病可分為胸肺型、腦脊髓型、腹型、皮膚型和混合型[10]，還有一類感染肺吸蟲后無明顯臨床癥狀，僅表現為外周血嗜酸粒細胞升高的稱為隱匿型。腦脊髓型肺吸蟲病最少見但最為嚴重，多見于兒童，臨床表現多樣，合并胸部CT異常時，易與顱內感染性疾病或顱內占位疾病混淆，顱腦MRI及血清、腦脊液抗體檢測是確診腦脊髓型肺吸蟲病的重要方法[2]，顱腦MRI“隧道”征被視為腦脊髓型肺吸蟲病最具特征性表現[11]。腹型肺吸蟲病侵犯肝臟、胃腸道、腹腔產生相應癥狀、體征，有文獻報道，肝肺吸蟲病曾被誤診為肝炎、肝膿腫、肝癌[12-14]，誤診使本可以通過藥物治療的患者最終行手術治療。皮下組織中運動緩慢的結節狀病變是皮膚型肺吸蟲病的特征性表現，這類病變常見于腹壁或前胸壁[8]，體檢過程中發現腹部或前胸壁的結節狀病變需警惕該疾病。胸肺型為肺吸蟲病主要類型，常見臨床表現有咳嗽、咯痰、咯血、發熱、呼吸困難，胸部CT可表現為炎癥、出血、囊腫、結節、空洞、胸腔積液、氣胸、管狀軌跡[15]，需與肺結核、肺炎、支氣管擴張、腫瘤等疾病相鑒別。由于臨床表現缺乏特異性，肺吸蟲病初次確診率僅為11.40%，誤診率最高達88.60%，誤診時間最短 5 d，最長高達3年[1，11]。本例患者胸部CT提示左肺上葉管狀軌跡，結合患者反復咯血癥狀，外院診斷為支氣管擴張癥，主要原因是臨床常見病診療慣性思維、對肺吸蟲病缺乏認識及重視。

肺吸蟲病診斷的最可靠依據是在痰、糞便或組織中找到蟲卵，但據文獻報道，肺吸蟲病患者支氣管肺泡灌洗液、痰、胸腔積液或糞便蟲卵檢出率僅為11.7%[16]。由于蟲卵檢出率低，目前臨床診斷肺吸蟲病主要有酶聯免疫吸附試驗（ELISA），斑點金免疫滲濾試驗（DIGFA），肺吸蟲抗原皮內試驗（PAI）[17]。相對ELISA，DIGFA具有簡便、快速、無需檢測設備的優點，更適合于肺吸蟲病的臨床診斷和大規模篩查[18]。ELISA相對PAI來說特異度高，能為診斷肺吸蟲病提供更有力的依據，但其耗時長、對實驗設備有要求、價格相對昂貴；DIGFA雖操作簡單、快速，特異度及靈敏度高，但相對PAI價格較高，在基層醫院應用受到限制。PAI操作簡單、迅速、經濟，5～ 15 min即可出結果，陽性檢出率高達99.7%，但對于評估治療效果無意義[19]。本例患者曾飲用生水，皮下組織包塊均未見蟲卵，但生活在肺吸蟲病發病率較高區域，結合患者主訴病程中移行的皮下包塊，外周血嗜酸粒細胞高、肺吸蟲皮試（+++）、反復咯血癥狀及胸部CT管狀軌道征等多方面表現，綜合考慮肺吸蟲病可能性極大，予以吡喹酮治療后，臨床癥狀明顯改善，診斷肺吸蟲病成立。

吡喹酮和阿苯達唑是世界衛生組織推薦的兩種治療人類并殖吸蟲病的藥物，其中吡喹酮是治療肺吸蟲病的首選藥物，在我國兒童及成人推薦劑量均為25 mg/kg，每天3次，3 d為1個療程。當患者有胸腔積液、呼吸系統癥狀持續時間長、肺部多發病灶或肺吸蟲抗體滴度較高時，可適當延長療程，注意密切隨訪，避免病情反復發作。若病情仍反復發作，可考慮使用阿苯達唑[20-21]。

在臨床診療過程中，肺吸蟲病并不多見，且由于其臨床表現缺乏特異性，極易出現誤診、漏診，臨床醫師需提高警惕。面對反復咯血、外周血嗜酸粒細胞異常升高的患者，應考慮肺吸蟲病可能，盡早完善肺吸蟲皮試，詳細詢問患者既往是否有飲生水、生食淡水蟹蝦或蝲蛄等食物的經歷，同時，應提高對該病影像學的認識。綜合流行病學、臨床癥狀、影像學及實驗室檢查結果判斷，爭取做到肺吸蟲病早發現、早診斷、早治療，避免嚴重并發癥的出現。同時，加強健康教育，普及肺吸蟲病相關知識，養成良好生活習慣，降低肺吸蟲病發病率。