腸球菌血流感染臨床特征及預后危險因素分析

吳婷婷，張曉慧，陸燕飛，許雨喬，夏文穎，倪 芳，金 菲

腸球菌是醫院感染的重要病原菌，近年來，由于有創檢查及治療的普及、免疫功能缺陷人群增多，腸球菌屬相關感染報道也越來越多。2012年CHINET血流感染（BSI）數據顯示，腸球菌占革蘭陽性菌的第二位，占7.2%[1]。腸球菌BSI通常與尿路、腹腔、深靜脈導管等感染有關[2]。有研究顯示，在中心靜脈導管引起的BSI中，腸球菌屬占11.4%，僅次于凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌[3]。有研究顯示，腸球菌BSI的死亡率從2003年的3.9%上升至2010年的18.9%，尤其是耐萬古霉素腸球菌引起的BSI，相比其他常見革蘭陰性菌引起的BSI，具有治療難、預后差的特點[4]。本研究回顧性分析南京醫科大學第一附屬醫院腸球菌BSI患者的臨床資料，探討其臨床特征，并分析與死亡率相關的危險因素，為臨床治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對2019年1月—2020年12月164例腸球菌BSI患者進行回顧性分析，臨床資料包括性別、年齡、平均住院時間、基礎疾病、住院期間有無手術、侵襲性操作、炎癥指標，是否合并其他細菌血流感染，近期抗菌藥物使用情況，是否入住ICU，有無感染性休克，有無透析，有無腫瘤轉移等。因復數菌感染者不能反映腸球菌BSI的臨床特征及預后，剔除46例復數菌BSI患者及13例資料不全患者，其余105例腸球菌BSI患者納入研究。納入標準：①符合腸球菌BSI癥狀（參照2008年版美國疾病預防控制中心/國家健康安全網絡特殊類型感染監測的定義[5]），發熱（＞38℃），寒戰或低血壓，血培養≥1次為腸球菌，且與其他部位感染無關；②病例資料完整。排除標準：①一年之內重復送檢患者；②病例資料不完整。

1.2 方法

血培養瓶陽性報警后，用無菌注射器抽取培養液進行革蘭染色鏡檢，同時進行接種，需氧瓶接種血平板和巧克力平板，厭氧瓶加種一塊血平板放入厭氧袋，35℃、5%CO2孵育18～24 h后觀察菌落形態，挑取菌落進行革蘭染色，然后根據染色情況選擇相應的鑒定藥敏卡片進行鑒定。鑒定采用法國生物梅里埃公司的全自動細菌鑒定儀VITEK 2-Compact和MOLDI-TOF MS儀 器，藥敏試驗采用肉湯微量稀釋法，為法國生物梅里埃公司革蘭陽性細菌GP-67藥敏卡，質控菌株為標準菌株糞腸球菌ATCC 29212和金黃色葡萄球菌ATCC 29213。藥敏試驗結果參照2019年CLSI的M100進行判讀。

1.3 統計學分析

使用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析。用χ2檢驗比較29例糞腸球菌和68例屎腸球菌BSI患者臨床特征的差異。105例患者根據出院時預后情況分為生存組和死亡組，用χ2檢驗進行單因素分析，將單因素分析中P＜0.05的因素納入二元logistic回歸多因素分析，以確定與預后相關的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。用WHONET 5.6軟件分析菌株構成及藥敏情況。

2 結果

2.1 腸球菌BSI菌株分布

164例腸球菌BSI患者共分離210株細菌，在164株腸球菌中，屎腸球菌居首位，有95株（57.9%），其次為糞腸球菌48株（29.3%），鉛黃腸球菌8株（4.9%），鶉雞腸球菌7株（4.3%），鳥腸球菌3株（1.8%），棉子糖腸球菌2株（1.2%），耐久腸球菌1株（0.6%）。164例腸球菌BSI患者中，社區獲得性感染56例，占34.1%，醫院獲得性感染108例，占65.9%。68.3%患者為男性，中位年齡為65（50，75）歲。28.0%（46/164）腸球菌BSI患者為復數菌感染，其中合并腸桿菌目細菌感染33例，合并不發酵菌屬細菌感染9例，合并厭氧菌感染2例，合并真菌感染2例。

2.2 腸球菌BSI患者的基本情況

在105例單一腸球菌BSI患者中，98.1%患者存在基礎疾病，前五位依次為消化系統疾病（57.1%）、腫瘤（52.4%）、高血壓（41.9%）、心血管疾病（28.6%）和肝功能不全（27.6%）。侵襲性操作依次為留置導尿管（61.9%）、外科手術（61.9%）、中心靜脈置管（50.5%）、機械通氣（31.4%）。腹腔感染是腸球菌BSI最常見的感染源，有60例（57.1%），其次是尿路感染16例（15.2%），血管內感染14例（13.3%，包括感染性心內膜炎6例），傷口感染4例（3.8%），11例患者無法確定感染源。72.4%腸球菌BSI患者發熱，體溫中位數為38.8（38.0，39.2）℃，白細胞9.4（6.6，13.1）×109/L，CRP 56.6（21.4，74.1）mg/L，PCT 1.41（0.40，5.34）μg/L。

2.3 糞腸球菌和屎腸球菌的BSI臨床特征

單一腸球菌屬感染細菌中以屎腸球菌 （68株）和糞腸球菌（29株）為主，故對兩種主要腸球菌BSI患者臨床特征及預后進行比較。糞腸球菌BSI組心血管疾病比例高于屎腸球菌BSI組，而屎腸球菌BSI組消化道疾病比例和PCT水平高于糞腸球菌BSI組，兩組差異均有統計學意義 （P＜0.05）。兩組死亡率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 97例單一糞腸球菌和屎腸球菌血流感染患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 97 patients with single bloodstream infection due to Enterococcus faecalis or Enterococcus faecium

2.4 藥敏試驗

體外藥敏試驗發現，屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌和其他腸球菌，對青霉素G、氨芐西林、左氧氟沙星、環丙沙星和紅霉素耐藥率均＞79%。糞腸球菌總體耐藥率不高，紅霉素和四環素耐藥率相對較高，均＞50%。高濃度慶大霉素耐藥（HLGR）腸球菌分離率為39.0%，9株HLGR糞腸球菌對氨芐西林和萬古霉素敏感率均為100%，31株HLGR屎腸球菌則分別為0和96.8%。分離到萬古霉素耐藥的屎腸球菌1株，耐萬古霉素腸球菌分離率為1.0%（1/105）。糞腸球菌和屎腸球菌對利奈唑胺耐藥率分別為3.4%和0。見表2。

表2 105例單一腸球菌BSI患者的細菌耐藥率Table 2 Resistance rates of 105 Enterococcus strains isolated from bloodstream infections（%）

2.5 腸球菌BSI患者死亡率相關的單因素分析

105例腸球菌BSI住院患者中，住院時間中位數為24（15，39）d，腸球菌BSI的死亡率為24.8%（26/105）。單因素分析顯示，血液腫瘤、機械通氣、中心靜脈置管、留置導尿管、HLGR、入住ICU、感染性休克和透析與預后相關，P＜0.05。見表3。

表3 腸球菌BSI患者死亡率相關的單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for mortality of patients with Enterococcus bloodstream infection

2.6 影響腸球菌BSI預后的多因素分析

通過二元logistic回歸分析，感染性休克（OR77.432；95%CI：7.776～771.089；P＜0.001）、HLGR（OR5.390；95%CI：1.311～22.167；P=0.020）和中心靜脈置管（OR14.869；95%CI：1.546～142.982；P=0.019）是腸球菌BSI患者影響預后的獨立危險因素。見表4。

表4 腸球菌BSI患者預后相關的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of risk factors for outcomes of patients with Enterococcus bloodstream infection

3 討論

腸球菌是BSI的重要病原菌，覆蓋45個國家200多個醫療中心的SENTRY耐藥監測項目顯示，腸球菌分離率有逐年升高趨勢[6]。因腸球菌對頭孢菌素存在固有耐藥，氨芐西林和萬古霉素作為腸球菌BSI的一線用藥，耐藥率不斷上升，氨基糖苷類藥物作為腸球菌BSI聯合用藥有協同作用，但耐藥性也越來越普遍。

本研究65.8%腸球菌BSI患者為醫院獲得性感染。老年男性更常見[7]，在本研究中68.3%患者是男性，中位年齡65（50，75）歲。屎腸球菌分離率已超過糞腸球菌，在腸球菌BSI中占主導地位，與全國耐藥監測數據一致[1]，推測可能與醫院廣譜抗菌藥物的使用有關[8]。值得注意的是，復數菌BSI是腸球菌BSI的一大特征，在本研究中占28.0%，略高于陳娜等[9]研究的15.7%；腹腔感染是腸球菌BSI最常見的感染源，占57.1%，在46例復數菌BSI中亦以腸球菌屬合并腸道菌群為主，患者以肝膽疾病和消化道疾病為主，猜測可能與消化系統疾病本身容易造成腸內菌群失調，腸黏膜屏障功能下降，細菌移位引發BSI有關。

盡管臨床腸球菌屬感染有一些共性，但不同菌種感染有不同的模式。Billington等[10]研究發現糞腸球菌BSI感染與泌尿生殖系統惡性腫瘤有關，屎腸球菌BSI感染與血液系統腫瘤和消化性潰瘍有關。本研究發現，屎腸球菌BSI組消化道疾病比例和PCT水平高于糞腸球菌BSI組，但心血管疾病比例低于糞腸球菌BSI組。研究表明，腸球菌具有多種毒力因子，其致病過程與其攜帶毒力因子有關[11]。聚集物質是一種與腸球菌聚集形成生物被膜有關的毒力因子，糞腸球菌編碼該毒力因子的基因攜帶率明顯高于屎腸球菌，使糞腸球菌更容易引起感染性心內膜炎[8]，本研究6例心內膜炎患者中有5例是糞腸球菌感染。糞腸球菌和屎腸球菌毒力因子的差異可能是造成BSI危險因素不同的原因，了解腸球菌毒力因子及其在宿主中的作用機制可能有助于確定未來的抗菌或抗毒力治療靶點。

本研究中，糞腸球菌對青霉素和氨芐西林的耐藥率分別為10.3%和3.4%，兩藥具有較好抗菌活性，可用于治療糞腸球菌BSI。但是對于糞腸球菌嚴重感染患者，如感染性心內膜炎，β內酰胺類抗生素對腸球菌呈抑菌作用，單一用藥對腸球菌缺乏殺菌活性，需與氨基糖苷類聯合治療[12]。 然而，隨著HLGR上升，雙β內酰胺類聯合療法成為治療糞腸球菌嚴重感染可行、安全的治療選擇[13]。屎腸球菌耐藥率較高，對青霉素類、氟喹諾酮類和大環內酯類的耐藥率均在79%以上，與徐慧等[14]報道一致。本研究中耐萬古霉素屎腸球菌的分離率為1.0%，低于2014—2019年全國細菌耐藥性監測網的2.0%[15]。鑒于屎腸球菌高耐藥性，萬古霉素仍是屎腸球菌BSI的一線用藥，而利奈唑胺和達托霉素作為耐萬古霉素腸球菌的一線 用藥[16]。

在腸球菌BSI住院患者中，住院時間中位數為24（15，39）d，發生腸球菌BSI的死亡率為24.8%。單因素分析顯示，血液腫瘤、機械通氣、中心靜脈置管、留置導尿管、HLGR、入住ICU、感染性休克和透析與腸球菌BSI預后相關。進一步多因素logistic二元回歸分析，確定了感染性休克、HLGR和中心靜脈置管是腸球菌BSI患者預后的獨立危險因素。相關研究表明，由于醫療器械表面容易形成對抗生素耐藥的細菌生物膜，使用氣管插管、留置導尿管、中心靜脈置管等會加重血流感染[17]。除抗生素治療外，移除中心靜脈置管也是腸球菌BSI關鍵的治療策略[18]。氨基糖苷類藥物與細胞壁活性藥物協同治療作用的重要性僅在腸球菌性心內膜炎中得到證明，但一些傳染病專家也建議在非心內膜炎性腸球菌菌血癥中使用聯合治療，特別在危重癥患者中[19]。HLGR消除了兩類抗生素之間的協同作用，使嚴重腸球菌BSI治療變得困難，與Shaked等[20]研究結論一致。

綜上所述，腸球菌BSI以屎腸球菌多見且耐藥性嚴重；往往繼發較嚴重的并發癥，病死率高，預后較差；對于發生腸球菌BSI患者應盡早拔管，嚴重的腸球菌血癥患者中，HLGR可能對預后有不利影響。