通脈養心丸治療女性原發性穩定型微血管心絞痛的臨床研究

閏景漠 張帥勇 蘇永健 李 杰 顏利求 元柏民

河北醫科大學滄州市中心醫院心血管內科，河北滄州 061001

原發性穩定型微血管心絞痛（microvascular angina，MVA）是指臨床表現為勞力性穩定型心絞痛并伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據，同時排除心外膜下阻塞性冠狀動脈病變或其他心血管疾病的綜合征[1]。MVA 患者發生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的風險明顯增高，且患者因臨床癥狀導致再住院率及重復冠脈造影率增加，臨床療效欠佳[2-6]。既往研究顯示，女性MVA 的發生率明顯高于男性[7-8]，且臨床預后較男性差[9]。因此，對于MVA 患者，尤其是女性MVA 患者的積極治療顯得尤為重要。通脈養心丸精選于炙甘草湯和生脈散兩大經典方劑，共計11 位中藥組方，具有滋陰養血、通脈止痛的功效[10]。本研究旨在探討通脈養心丸對女性原發性穩定型MVA 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2020 年6 月于河北醫科大學滄州市中心醫院心內科原發性穩定型MVA 的女性患者577 例。年齡46～71 歲，平均（53.08±6.56）歲。所有患者按隨機數字表法分為對照組（288 例）和通脈養心丸組（289 例）。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經河北醫科大學滄州市中心醫院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標準

依據《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》[1]制定原發性穩定型MVA 的診斷標準。依據十二五規劃教材《中醫內科學》中氣陰兩虛證胸痹擬定辨證標準[11]。具備2 項主證，2 項及以上次證，參照舌脈即可診斷。①主證：胸痛隱隱，時作時止；心悸、氣短。②次證：倦怠懶言、口干口渴、五心煩熱、面色晄白、自汗盜汗。③舌淡或紅，少苔，脈結代。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①年齡＞18 歲；②具有典型的勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效欠佳；③靜息或負荷狀態下心肌缺血的客觀證據（ST 段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產物增多），但無節段性室壁運動異常；④冠脈造影顯示心外膜血管及主要分支血管狹窄程度＜50%；⑤患者自愿參加本臨床試驗，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①合并心力衰竭及嚴重心律失常；②近期外科手術史；③合并嚴重內科疾病，如惡性腫瘤、血液病、貧血、感染、外周血管疾病、嚴重肝腎功能不全、全身免疫性疾病等；④合并非心源性胸痛和其他心臟疾病；⑤患者依從性差，拒絕接受定期臨床隨訪。

1.4 治療方法

對照組常規使用單硝酸異山梨酯（廠家：魯南貝特制藥有限公司；批號：07 211211；規格：20 mg/片），20 mg/次，2 次/d；阿司匹林腸溶片（廠家：拜耳醫藥保健有限公司；批號：BJ61728；規格：100 mg/片），100 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀鈣（廠家：北京嘉林藥業股份有限公司；批號：GC2H1600；規格20 mg/片），20 mg/次，1 次/d；通脈養心丸組在對照組的基礎上加服通脈養心丸（廠家：天津中新藥業樂仁堂制藥廠；批號：1 071034；規格：0.1 g/丸），40 丸/次，2 次/d。兩組均連續服用6 個月。

1.5 觀察指標及療效判定標準

觀察兩組臨床療效，比較兩組治療前后加拿大心血管學會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）心絞痛分級[12]、心電圖運動試驗陽性率、再住院率及不良反應發生率。療效判定標準[13]：顯效：治療后心絞痛發作次數減少＞80%；有效：治療后心絞痛發作次數減少50%～80%；無效：治療后心絞痛發作次數減少＜50%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

通脈養心丸組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后CCS 心絞痛分級比較

治療前兩組CCS 心絞痛分級比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組CCS 心絞痛分級低于治療前，且通脈養心丸組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后CCS 心絞痛分級比較（分，）

表3 兩組治療前后CCS 心絞痛分級比較（分，）

注 CCS：加拿大心血管學會

2.3 兩組治療前后心電圖運動試驗陽性率比較

治療前兩組心電圖運動試驗陽性率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組心電圖運動試驗陽性率均低于治療前，且通脈養心丸組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后心電圖運動試驗陽性率比較[例（%）]

2.4 兩組再住院率比較

對照組和通脈養心丸組6 個月內的再住院率分別為8.0%（23/288）和3.8%（11/289）。通脈養心丸組再住院率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.545，P=0.033）。

2.5 兩組不良反應發生率比較

對照組和通脈養心丸組各有3 例發生輕度胃部不適，無皮疹、肝腎功能異常等不良反應發生，兩組不良反應發生率分別為1.04%、1.03%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.165，P=0.685）。

3 討論

當前，MVA 的診斷及治療仍面臨諸多挑戰[14-18]，既往研究顯示，接受冠脈造影的穩定型心絞痛患者，有>50%的女性和>1/3 的男性冠脈造影結果正常或冠脈狹窄程度＜50%[19]。世界信息系統交換機構研究顯示，在具有心肌缺血癥狀和體征的非阻塞性冠心病女性患者中，發生心血管事件的風險明顯增高[5,20-21]。且該部分患者由于經常發作胸痛，易導致焦慮、體能受限、生活質量下降、再次住院及接受重復冠脈造影和醫學評估[2-3,22]。

一項納入了11 223 例冠脈正常或非阻塞性冠脈病變的穩定型心絞痛的研究結果顯示，冠脈正常的穩定型心絞痛患者發生MACE 及全因死亡的風險分別是對照組的1.52 和1.29 倍，而非阻塞性冠脈病變的穩定型心絞痛患者發生MACE 及全因死亡的風險分別是對照組的1.85 和1.52 倍[4]。另一項研究結果顯示，非阻塞性冠脈病變的穩定型心絞痛女性患者1 年內發生心臟不良事件的風險是男性的3 倍[9]。

通脈養心丸精選于炙甘草湯和生脈散兩大經典方劑，具有滋陰養血、通脈止痛的功效，臨床上用于冠心病心絞痛及氣陰兩虛證之心律不齊。既往研究結果顯示，通脈養心丸治療氣陰兩虛冠心病心絞痛[23]、室性早搏[24-25]的總體療效及中醫單項癥狀的改善情況均優于對照組（P <0.05）。通脈養心丸治療冠心病心絞痛時，在心絞痛改善率、心電圖改善率、改善中醫證候療效等方面均有較佳的有效性及安全性[26]。但有關通脈養心丸對于女性原發性穩定型MVA 的臨床療效，既往文獻中未見報道。

本研究結果顯示，在常規抗心絞痛藥物的基礎上加用通脈養心丸治療，可減少MVA 女性患者心絞痛的發作次數，并降低其CCS 心絞痛分級，減少心電圖運動試驗的陽性率及再住院率，通脈養心丸組的臨床療效優于對照組（P ＜0.05）。

本研究中，盡管所有患者均接受了規范的冠心病二級預防及抗心絞痛藥物治療，對照組和通脈養心丸組6 個月內的再住院率仍高達8.0%和3.8%。該研究結果提示，對于女性原發性穩定型MVA 患者，應進一步強化臨床藥物治療以改善患者的癥狀及臨床預后。