基于醫案研究的國醫大師冠心病辨治規律與用藥探索

余 帆 韓愛慶 周雪忠 李 平 王浩霖

1.北京中醫藥大學第三附屬醫院心內科，北京 100029；2.北京中醫藥大學管理學院，北京 100029；3.北京交通大學計算機與信息技術學院，北京 100044

冠心病中醫稱之為“胸痹”，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的疾病[1]。國醫大師代表了中醫藥行業的制高點，各位國醫大師雖術業有專攻，但是對冠心病多有涉獵。本研究從國醫大師已公開的醫案入手，系統分析了國醫大師治療冠心病的辨證論治特色和用藥策略。

1 資料與方法

1.1 醫案來源

根據2009、2013、2017 年國家中醫藥管理局公布的國醫大師名單，檢索每位國醫大師公開發表的相關文獻以及專著，對其中冠心病的醫案進行整理收集。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①已明確診斷為冠心??；②較為完整的患者信息、癥狀體征、辨證處方等內容；③反饋療效明確。

1.2.2 排除標準 ①治療中進行過手術等措施，從而干擾判斷藥物對本病的影響；②患者信息略有不同，四診信息辨證處方完全相同，判斷為雷同醫案，剔除信息量小者；③患者合并腫瘤、腦血管病等，不以冠心病為唯一治療目的；④采用蒙醫藏醫等特殊辨證體系的醫案。

1.3 醫案收集策略

分別登錄中國學術期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、重慶維普中文期刊數據庫、中國國家圖書館·中國國家數字圖書館、全國圖書館參考咨詢聯盟，檢索國醫大師姓名，檢索時間從建庫至2021 年1 月。檢索國醫大師姓名獲得相關文獻或專著，按照既定標準進行醫案收集。

1.4 醫案數據庫建立與數據規范化

根據醫案收集標準，對醫案信息進行計算機錄入，根據《中醫診斷學》[2]、《中醫臨床診療術語》[3-4]、《中華人民共和國藥典》[5]分別對癥狀體征名詞、證候名詞、藥物名稱進行規范化處理。處理后數據統一整理為Excel 2019“國醫大師冠心病醫案數據庫”。

1.5 數據處理

使用Excel 2019 對數據進行頻數頻率統計；基于華為云notebook 開發環境，在xgboost-sklearn 下，對數據進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 一般資料

共納入文獻190 篇、專著38 部，共收集醫案278 則。其中男160 例，占比57.55%，女118 例，占比42.45%。所有患者平均年齡為（57.36±11.37）歲。

2.2 四診信息統計

全部醫案四診信息共211 條，累計2262 次，累計頻率超過10%的四診信息見表1。

表1 高頻四診信息

2.3 證候信息統計

全部醫案可得263 個規范證候，難以從宏觀角度把握醫案的證候學特點。因此進一步把證候信息結構化為病位和病性進行統計，累計頻率超過5%的證候信息分布見表2。

表2 高頻證候信息

2.4 治法信息統計

全部醫案可得治法信息100 條，累計920 次，累計頻率超過10%的治法信息見表3。

表3 高頻治法

2.5 藥物信息統計

278 則醫案中，共涉及242 味中藥，累計頻率超過20%的藥物分布見表4。

表4 高頻藥物

2.6 關聯規則分析結果

2.6.1 藥物關聯規則分析 設置最低支持度為10%，最小置信度為70%，提升度＞1。對藥物信息進行關聯規則分析，可以得到高關聯度的二元藥對。見表5。

表5 高頻藥對

2.6.2 高頻四診信息與藥物關聯規則分析 設置支持度＞5%，癥狀信息置信度＞60%，舌脈信息置信度＞50%，提升度＞1。列出與高頻四診信息相關聯的藥物，由于丹參與多數四診信息有關聯，因此去除丹參影響后情況見表6。

表6 高頻四診信息與藥物關聯規律

3 討論

3.1 四診信息討論

國醫大師醫案中胸悶、胸痛、氣短三個癥狀頻率最高，均超過50%。這與《穩定性冠心病基層診療指南》[6]中對穩定性冠心病的常見癥狀描述基本一致。反映出研究收集的冠心病醫案均為常見的冠心病類型，對臨床具有一定的參考價值。四診信息中還有頻率較高的頭暈、失眠、納差等癥狀，體現大師臨床的整體性思路，也提示冠心病是一種多臟腑受累的復雜病變。

高頻舌脈信息中，舌淡多與氣血虛或陽虛有關，舌紅多提示陰虛，苔白膩多提示痰濕，舌暗多提示血瘀，脈弦提示痰飲、疼痛，脈細提示氣血不足，脈沉提示里證，病位較深。舌脈信息共同提示冠心病多虛實夾雜且病位較深的基本特點?！秲冉洝吩啤靶臍馔ㄓ谏唷薄靶闹髅}”，典型舌脈的掌握有助于冠心病臨床迅速明確核心證候和治法。如李士懋大師臨床重視“平脈辨證”，把冠心病分為正虛、邪實、虛實相兼三類[7]。

3.2 辨證論治信息討論

經統計分析可知，冠心病主要病位在心，與腎、肝、脾三臟關系密切。證候累計頻率最高的為血瘀與痰，兩者頻率均＞40%。高頻證候中邪實類主要為血瘀、痰、氣滯、濕；正虛類主要為氣虛、陰虛、陽虛。從而可得出國醫大師冠心病辨證特點：血瘀與痰為核心證候，并且多與一種或多種正虛證候并存。治法信息中頻率最高的治法為活血。其他高頻治法信息均與高頻證候有所針對。說明大師治法多以活血為主，隨證配合多種治法。

統計數據反映了多位大師有關冠心病的學術思想，如鄧鐵濤“冠心三論”中“正虛邪實”“痰瘀相關”“心脾相關”理論[8]；郭子光治療冠心病“益氣活血”與“雜合以治”的綜合方案設計[9]。沈寶藩“痰瘀同治”的大法創立[10]。阮士怡“脈中積”理論，以及“逐瘀散結法”“化痰散結法”治法的創立[11]。劉志明認為冠心病是“腎元虧虛、心陽不足為本，痰瘀阻滯為標”[12]。張琪提出冠心病病機是“痰濁阻滯、心血瘀阻、氣機不暢、胸陽不振、心氣不足”，主要治法為“豁痰寧心、活血化瘀、益氣通陽、理氣活血”[13]。陳可冀提出冠心病“痰瘀互結、穢濁蘊積”的病機變化思想[14]。段富津認為“冠心病為本虛標實之病”，最常見類型即為“氣虛血瘀”[15]。周仲英提出冠心病多與“瘀熱”有關，治療應關注“滋陰、涼血、散瘀”[16]。路志正認為冠心病為胸陽虛衰，邪氣侵襲陽位，痹阻氣機，治療當關注肝脾的調理[17]。

3.3 用藥策略討論

在藥物統計數據中可見，丹參為使用頻率最高的藥物，使用頻率前10 位的藥物累計頻率均超過30%。其中丹參、川芎、紅花均為活血藥，半夏、瓜蔞、茯苓均為化痰藥，當歸、麥冬、五味子為滋陰養血藥，薤白為通陽藥。從研究結果可知，國醫大師治療冠心病用藥方面有明顯的集中趨勢。

藥物關聯規則分析得到的二元藥對中，丹參形成的藥對最多，共有9 對，功效涵蓋活血、益氣、滋陰、化痰。其他頻率較高的藥對多源于經典方劑的提煉。如其中含有五味子的藥對體現了益氣養陰的生脈散的用藥思路，“瓜蔞與薤白”與“白術與茯苓”藥對分別是張仲景治療胸痹的通陽宣痹與治療水氣病的主要藥對?！俺嗌峙c川芎”藥對是王清任五逐瘀湯（除外身痛逐瘀湯）的活血化瘀基礎藥對。

從高頻藥對可以探窺到大師治療冠心病基礎方劑的重點用藥。如“丹參、黃芪”與“麥冬、五味子”兩個藥對是李濟仁治療冠心病“歸芎參芪麥味湯”的主體[18]?！俺嗌峙c川芎”則是陳可冀“芎芍膠囊”的主要成分[19]。“丹參與黃芪”“川芎與赤芍”“瓜蔞與薤白”三個藥對則是雷忠義“丹蔞片”的主要用藥[20]?！肮鲜V、薤白”“丹參、三七”“麥冬、五味子”“川芎、赤芍”則為張學文“寬胸通痹湯”的主要用藥[21]。熊繼柏臨床善用“十味溫膽湯加減”，臨證加減多為本研究中與丹參組合的二元藥對[22]。張磊冠心病臨床多用生脈散與甘麥大棗湯組成的“安心湯”、苓桂術甘湯與瓜蔞薤白半夏湯組成的“寬胸湯”。兩首基礎方也均在本研究總結的高頻藥物與藥對范疇[23]。

大師四診信息與藥物關聯度最高的分別是“胸悶-桂枝”“胸痛-川芎”“氣短-麥冬”“苔白膩-半夏”“舌體胖-茯苓”“舌淡-當歸”“脈無力-當歸”。此外與瓜蔞、薤白關聯度較高的癥狀包括胸悶、胸痛、舌暗、脈弦滑。依據四診信息隨證加減體現了大師臨床的靈活變通與精準用藥。如陳可冀大師的冠心病基本方是“愈梗通瘀湯”在臨床中結合辨證往往配合生脈散、四逆散等諸多方劑藥味加減進退[24]。

3.4 小結與展望

梅國強大師提到：冠心病臨床辨證不是絕對固定的，而是動態變化的。在強調機體差異性的同時，注重尋找疾病的客觀規律，并使中醫治療從個體轉向群體是可行的[25]。本研究有助于探索國醫大師治療冠心病的常規思路和方案。受限于部分大師公開涉及冠心病醫案較少，醫案記錄信息不全，結果會有一定的偏倚。更好地擴充醫案數據，深入挖掘大師用藥的多層次對比將是國醫大師醫案未來研究的重點。