鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉對上肢骨折術后鎮痛效果的影響

陳彥梅 錢 鋮

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院常州醫療區麻醉科，江蘇常州 213000

橈骨下端骨折占急診骨折的17%左右，占前臂骨折的75%左右[1-3]。目前手術仍是上肢骨折的首選治療方案，術后疼痛仍是臨床面臨的棘手問題。臂叢神經阻滯麻醉簡單易行、對機體生理功能干擾小，是上肢骨折手術常用的麻醉方法，但單獨使用鎮痛效果有限[4-6]。目前新型阿片類藥物與局部麻醉聯合應用備受麻醉醫師關注[7-10]。鹽酸氫嗎啡酮屬于強效阿片類鎮痛藥物，代謝產物無活性、不良反應少[11-13]。目前國內尚缺乏鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉在上肢骨折患者中的應用報道，本研究特針對上述問題開展研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月至2020 年4 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院收治的122 例橈骨下端骨折患者。納入標準：①橈骨下端骨折；②影像學檢查明確診斷；③受傷前雙肢正常；④單側單純閉合性骨折；⑤重要臟器功能健全；⑥年齡18～65 歲；⑦研究知情同意。排除標準：①病理性、開放性、陳舊性骨折；②伴有其他損傷需同時治療；③嚴重心血管疾病、凝血功能異常等；④合并類風濕關節炎病史、上肢關節骨折史。按照隨機數字表法分為研究組、對照組，每組各61 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組入室后建立靜脈通道，監測生命特征。患者取平臥位，穿刺部位消毒，采取前中斜角肌肌間溝入路，設置神經刺激器（HNS12 型，德國貝朗公司）頻率：2 Hz，波寬：0.1 ms，開始刺激強度為1 mA，將神經刺激針垂直皮膚進針，發生橈神經支配區域肌肉抽搐時調小刺激強度，在刺激強度為0.4 mA 時對照組給予0.375%的羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產批號：0G0072C35，規格：10 ml∶75 mg）20 ml。研究組在對照組的基礎上加入4 μg/kg 的鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：93A12021，規格：2 ml∶2 mg）。

兩組術后患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA），用生理鹽水將2 μg/kg 右美托咪定（辰欣藥業股份有限公司，規格：2 ml∶0.2 mg）稀釋100 ml；背景輸注2 ml/h，單次追加0.5 ml，鎖時15 min。

1.3 觀察指標

①統計兩組術后8、12、24 h PCA 使用總量。②術后疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[14]于患者術后4、12、24 h 靜息時行疼痛評價，總分10 分，評分越高表示疼痛越劇烈。③疼痛介質狀況：分別于術前、術后24 h 抽取靜脈血，收集血清，采用酶聯免疫吸附試驗法測定前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）、P 物質（substance P，SP）、多巴胺（dopamine，DA），試劑盒購于美國貝克曼公司。④安全性：記錄圍手術期惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、口干、心動過緩等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，多個時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點PCA 使用總量比較

整體分析：兩組PCA 使用總量組間、時間、交互作用比較，差異有統計學意義（P <0.05）。組內比較：兩組術后12、24 h PCA 使用總量高于術后8 h，術后24 h PCA 使用總量高于術后12 h，差異有統計學意義（P <0.05）。組間比較：研究組術后8、12、24 h PCA使用總量低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點PCA 使用總量比較（ml，）

表2 兩組不同時間點PCA 使用總量比較（ml，）

注 與本組術后8 h 比較，aP ＜0.05；與本組術后12 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。PCA：患者自控鎮痛

2.2 兩組不同時間點VAS 評分比較

整體分析：兩組VAS 評分組間、時間、交互作用比較，差異有統計學意義（P <0.05）。組內比較：兩組術后12、24 h VAS 評分高于術后4 h，術后24 h VAS評分高于術后12 h，差異有統計學意義（P <0.05）。組間比較：研究組術后4、12、24 h VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

注 與本組術后4 h 比較，aP ＜0.05；與本組術后12 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組術前及術后24 h 疼痛介質分泌情況比較

術前，兩組PGE2、SP、DA 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后24 h，兩組PGE2、SP、DA 高于術前，研究組PGE2、SP、DA 低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術前及術后24 h 疼痛介質分泌情況比較（）

表4 兩組術前及術后24 h 疼痛介質分泌情況比較（）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05。PGE2：前列腺素E2；SP：P 物質；DA：多巴胺

2.4 兩組不良反應發生情況比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉可精確阻滯目的神經周圍[15-16]。但單純提高局部麻醉藥物濃度及劑量不會延長臂叢神經阻滯時間，甚至會增加麻醉藥物的不良反應[17-19]。鑒于此，局部麻醉藥物與其他麻醉藥物相結合成為臨床關注的焦點。

本研究結果顯示，兩組PCA 使用總量組間、時間、交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）,說明兩組患者術后PCA 使用總量存在不同，進一步比較發現，研究組術后8、12、24 h 的PCA 使用總量低于對照組（P ＜0.05），提示鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉可減少術后PCA 使用總量，可能與鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉鎮痛效果明顯有關。本研究結果顯示，兩組術后VAS 評分組間、時間、交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），說明兩組患者術后存在疼痛差異，進一步比較發現，研究組術后各時間點VAS 評分低于對照組（P ＜0.05），提示鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉可減輕上肢骨折患者術后疼痛，也印證了鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉鎮痛效果明顯的猜想。本研究結果顯示，研究組術后24 h 的PGE2、SP、DA 水平低于對照組（P ＜0.05），提示鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉可抑制上肢骨折患者術后血清疼痛介質的釋放。對照組、研究組分別有6 例、7 例出現不良反應，但癥狀輕微，無需特殊處理，安全性良好。良好的鎮痛措施可降低圍手術期不良事件的發生風險，促進患者康復。SP 分布于中樞神經系統，參與脊髓痛覺傳導下行調節[20]。DA 可對機體感覺末梢神經刺激產生疼痛感覺[21]。PGE2可刺激神經誘導異常放電產生痛覺，可激活感覺神經末梢受體增強痛感，抑制PGE2可降低疼痛閾值[22]。鹽酸氫嗎啡酮可直接作用于中樞神經系統μ 阿片類受體，起效后患者血漿濃度波動較小，鎮痛效果是嗎啡的8～10 倍。此外鹽酸氫嗎啡酮還可抑制神經系統傷害性刺激，通過C 纖維傳遞至脊髓背角位置，提升疼痛閾值[23-24]。研究發現，鹽酸氫嗎啡酮用于剖宮產術后鎮痛可抑制疼痛介質的釋放[25-27]。本研究將鹽酸氫嗎啡酮用于上肢骨折患者，再次印證鹽酸氫嗎啡酮鎮痛效果良好。

綜上，鹽酸氫嗎啡酮聯合羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉可減輕上肢骨折患者術后疼痛，減少疼痛介質釋放，且安全性良好。現有結論仍需后期多中心、大樣本量研究佐證。