終末期腎病血液透析患者并發高血壓的影響因素

張利紅 吳 邯 劉 芳 程 麗

安徽省亳州市人民醫院血液凈化中心，安徽亳州 236800

血液透析是治療終末期腎病的主要方式，可清除體內代謝廢物、糾正水電解質、酸堿平衡，進而維持患者生命[1]。但血液透析期間易導致血流動力學改變，長期持續可誘發各種并發癥，影響透析安全性，不利患者預后[2]。有研究顯示，高血壓為血液透析常見并發癥之一，不僅影響透析治療安全性，且長期高血壓易誘發心腦血管不良事件，加重終末期腎病病情，進而增加病死率[3]。因此，早期發現終末期腎病血液透析患者并發高血壓的危險因素，是改善患者預后的關鍵。目前，已發現透析齡、營養不良等因素會損傷血管內皮功能，影響血流動力學穩定，可能增加高血壓發生風險[4-5]。但仍有部分患者受其他因素影響誘發高血壓，臨床應繼續探索其他因素，進一步降低高血壓發生率。鑒于此，本研究重點分析終末期腎病血液透析患者并發高血壓的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析方法，收集安徽省亳州市人民醫院（以下簡稱“我院”）2020 年1 月至2021 年1 月收治的100 例行血液透析的終末期腎病患者臨床資料。其中男62 例，女38 例；年齡52～68 歲，平均（60.14±1.65）歲；體重指數（body mass index，BMI）18.8～26.4 kg/m2，平均（22.64±0.68）kg/m2；透析齡1～6 年，平均（3.54±0.24）年；原發疾病：糖尿病腎病70 例、慢性腎小球腎炎30 例。本研究符合倫理學相關規定及審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①終末期腎病符合《內科學》[6]中相關診斷標準，且經血液、尿液、影像學檢查確診；在我院進行血液透析治療；②穩定透析時間（4 h/次，3 次/周）＞3 個月；③入院前血壓、心率等血流動力學指標正常；④近期未發生過急性應激事件；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并原發性凝血功能障礙；②合并冠心病、心律失常；③合并急性感染；④合并內分泌功能紊亂；⑤合并甲狀腺功能障礙；⑥合并惡性腫瘤；⑦因其他疾病誘發高血壓，如精神疾病、外傷性高血壓等；⑧入院前服用過影響鈣磷代謝藥物。

1.3 研究方法

1.3.1 高血壓評估及分組方法 查閱資料，統計患者透析期間高血壓發生情況，高血壓判定標準[7]：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。將并發高血壓患者納入發生組，未并發高血壓患者納入未發生組。

1.3.2 臨床資料收集 查閱資料，統計兩組臨床資料。①一般資料：性別（男/女）、年齡、BMI、透析齡、原發疾病（糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎）、促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）使用（是、否）、營養狀況[根據簡易營養平價表評估：＜17 分為營養不良（良好、不良）][8]。②主要實驗室指標：查閱資料，統計兩組主要實驗室指標，包括血清C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、磷（phosphorus，P）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。上述指標中CRP 采用放射免疫法檢測，Hcy、P 采用酶聯免疫吸附試驗檢測，BUN、Scr采用化學發光法檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析。采用Shapiro-Wilk 進行正態分布檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸進行影響因素分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 終末期腎病血液透析患者高血壓發生情況

納入的100 例終末期腎病患者，血液透析期間并發高血壓76 例，占76.00%（76/100）。

2.2 兩組一般資料比較

發生組EPO 使用患者占比高于未發生組，血清CRP、Hcy、P 水平高于未發生組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組其他資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 終末期腎病血液透析患者并發高血壓的影響因素分析

將終末期腎病血液透析患者高血壓發生情況作為因變量（1=發生，0=未發生），將表1 中差異有統計學意義（P ＜0.05）的納入作為自變量，自變量說明見表2。建立多因素logistic 回歸模型，結果顯示，EPO 使用及CRP、Hcy、P 產生過多是終末期腎病血液透析患者并發高血壓的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量說明

表3 終末期腎病血液透析患者并發高血壓的危險因素分析

3 討論

終末期腎病患者行血液透析治療可維持代謝功能，利于延長患者生命，但長期透析易影響血管舒張功能，增加高血壓風險，不利于患者預后[9]。相關研究顯示，血液透析的患者高血壓患病風險可高達86.3%[10]。本研究中，100 例行血液透析的終末期腎病患者，高血壓發生率為76.00%，提示血液透析患者高血壓風險較高，探索其影響因素至關重要。

本研究經logistic 回歸分析顯示，EPO 使用及CRP、Hcy、P 產生過多是終末期腎病血液透析患者并發高血壓的危險因素。

研究指出，血液透析過程中，使用EPO 可使30%～70%患者發生高血壓或加重原有高血壓病情，且每周EPO 使用量超過3000 U 可增加約4.293 倍高血壓患病風險[11]。其原因可能為，EPO 受體多存在于內皮細胞中，使用EPO 可導致內皮素、前內皮素比值升高，進而增加胞漿內鈣離子濃度、加重一氧化氮（nitric oxide，NO）抵抗，進而影響血管舒張功能，增加高血壓風險[12-13]。此外，EPO 可導致血細胞比容、血液黏度升高、內皮素-1 過度釋放，進而導致外周血管阻力升高，誘發高血壓[14]。因此，對于行血液透析患者，應根據患者貧血狀況合理使用EPO，盡量減少EPO 使用量，以降低高血壓風險。

相關研究顯示，高血壓病理機制與微炎癥狀態有關[15]。CRP 是由肝臟分泌的急性時相蛋白，同樣參與慢性低強度炎癥反應，已成為心血管疾病中炎癥標志物[16]。CRP 產生過多可破壞血管內皮糖原，使NO 含量減少，進而導致血管舒張功能障礙[17]；還可促進炎癥細胞浸潤血管壁，誘導平滑肌細胞凋亡，進一步損傷血管內皮功能，進而導致血管壁硬化，增加高血壓風險[18]。此外，CRP 還可通過激活血管生成素1、2 受體，對動脈壁產生刺激并使其產生結構改變，進而誘導血管重構、血管硬化、血管阻力升高，進而干擾動脈血壓，增加高血壓風險[19]。對此建議，透析期間應定期檢查CRP 水平，對于CRP 產生過多患者，可給予一定抗炎治療，抑制CRP 水平，利于減輕血管內皮損傷，降低高血壓風險。

Hcy 是由蛋氨酸通過一系列反應轉移形成，屬于硫氨基酸代謝的中介物質[20]。Hcy 參與氧化反應，Hcy過表達可加重氧化應激，導致血管內皮氧化損傷，影響氮氧化物合成，導致血管舒張受限[21]；還可通過促進平滑肌細胞增殖，改變血管壁彈性，增加高血壓風險[22]。此外，Hcy 產生過多可促進小動脈收縮、增加鈉的再吸收量，進而導致動脈硬化，誘導動脈血壓升高[23]。因此，透析治療期間應給予一定干預措施，抑制Hcy 表達，減輕氧化應激反應，減輕動脈硬化程度，進而降低高血壓風險。

P 產生過多可誘發高磷血癥，高磷血癥可導致礦物質、骨代謝紊亂，進而導致心臟瓣膜、血管內皮或動脈中膜發生轉移性鈣化，加重血管硬度，導致血管彈性降低，最終導致血壓升高[24]。高磷血癥還可影響甲狀旁腺功能，導致甲狀旁腺亢進，影響內分泌功能，使得甲狀旁腺素分泌增多，進而導致胞漿內鈣分泌增加，促進血管平滑肌收縮，血管舒張功能障礙，最終增加高血壓風險[25]。對此建議，透析治療期間應減少磷酸鹽攝入，控制血液中P 含量，降低高磷血癥發生風險，以降低高血壓風險。

綜上所述，EPO 使用及CRP、Hcy、P 產生過多是終末期腎病血液透析患者并發高血壓的危險因素，臨床針對上述因素應積極控制，以降低高血壓發生風險，改善患者預后。