情景模擬教學在麻醉科住院醫師院感知識培訓中的應用效果

張羽冠 李 旭 許 力

北京協和醫院麻醉科，北京 100730

麻醉科手術室作為醫院感染高風險科室，其院感 防控需要重點關注。然而，麻醉醫生作為手術室麻醉科的重要組成部分，對醫院感染預防與控制的知識掌握和意識都較為薄弱。首要原因是在臨床醫學或者麻醉學專科教育中，多數高校都未開設專門的醫院感染學課程，導致醫務人員對醫院感染防控知識的了解和掌握比較薄弱[1]。其次醫院感染控制的內容是一門多學科交叉的內容。因此，不斷加強醫務人員對醫院感染控制及預防相關知識的學習，才能提高感染控制意識。對于培訓方式的選擇，研究顯示采用多種教學手段，讓受訓人員主動參與培訓中，考核與培訓相結合可有效地評估培訓效果[2]。

情景模擬教學是利用各種技術或設備模擬臨床常見病例情景，以被培訓者為中心、以實踐為手段的教學新模式[3]。與傳統教學方式比較，情景模擬教學充分發揮被培訓者的積極性，引導被培訓者將所學的知識與實際相結合，鞏固并掌握手術室內感染控制的知識應用及提高感控意識。本研究探索情景模擬教學在麻醉科住院醫師院感知識強化培訓中的應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象納入2021 年1 月至3 月北京協和醫院麻醉科3 年內的住院醫師96 人，對其進行培訓。按照隨機數字表法將其分為傳統教學組和情景模擬教學組，每組48 人，分別采用傳統教學方式和情景模擬教學方式。兩組性別、年齡及人員構成成分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組培訓學員的人員構成比較

1.2 教學實施

傳統教學方法根據院感培訓的相關要求，采用幻燈講座，觀看視頻學習手衛生、穿脫口罩及隔離衣，分級防護，抗生素的使用，清潔、滅菌、消毒，安全注射及職業防護，導管相關血流感染，呼吸機相關肺炎，手術分級，傳染病患者的手術等內容。培訓周期為2 個月，共計10 次，每次10～15 min。

情景模擬教學法教學者每周進行1 次以工作場景為題干的模擬培訓，將院感知識融合到場景中的情景模擬教學交班。教學交班為一對多模式，同一教學者從2021 年1 月19 日至2021 年3 月30 日，培訓周期和教學內容同傳統教學組。

以分級防護為例，分別闡述兩組教學方法的實施過程。傳統教學方法為幻燈教學，參考衛生健康委員會及醫院管理感染辦公室文件規定一級、二級及三級防護內容及使用場所進行教學。根據醫務人員的分級防護要求[4]，防護級別分為四類：一般防護，一級防護，二級防護，三級防護。一般防護適用范圍為普通門（急）診，普通病房醫務人員。一級防護適用范圍為發熱門診與感染疾病科醫務人員。二級防護適用范圍為進入疑似或確診經空氣傳播疾病患者安置地或為患者提供一般診療操作。三級防護適用范圍為為疑似或確診患者進行產生氣溶膠操作時。不同防護級別對外科口罩、醫用防護口罩、防護面屏或護目鏡、乳膠手套、工作服、隔離衣、防護服、工作帽和鞋套的選擇與搭配各不相同。住院醫師主要通過閱讀表格進行理解和記憶。

同樣對于分級防護的知識點，情景模擬教學則設定了場景，第一個情景為醫生接到醫務處電話，下午3 點急診搶救室多科會診。28 歲女性患者，腹痛4 h，體溫37.4℃，新型冠狀病毒肺炎核酸已留標本未出結果，近期否認新型冠狀病毒肺炎中高風險地區停留及密切接觸史。現需前往急診搶救室進行多科會診的麻醉醫生要做什么級別的防護。第二個情景為同一個患者，下午4 點出現休克前期癥狀，但核酸仍未出結果，無法提示是否為陰性，體溫37.8℃。若該患者行急診手術，麻醉醫生要做什么級別的防護。在兩種情景下讓住院醫師對個人防護用品進行選擇。選擇后，再次通過對醫務人員分級防護要求的文件學習進行回顧，加深對知識點的更加生動形象的認識。

1.3 研究方法

本研究采用培訓前后組間及組內對照。培訓前后分別對兩組住院醫師進行問卷考試，采用問卷星（個人版）在線發放問卷（網址：https：//www.wjx.cn），用填寫考試問卷的方法進行調查，問卷填寫過程中有問卷發放者的監考，以確保答案的可靠性。問卷考核內容共有20 道題，10 道單選題，10 道多選題。主要考試內容同教學內容。所有研究對象對本研究內容均已知情同意。主要結局指標為培訓后兩組考核成績比較。次要結局指標為兩組培訓前后的組內成績比較，及培訓后兩組人員在不同考點的成績正確率比較。

問卷質量監控：在問卷設計階段，抽樣階段，數據收集階段，資料處理階段均有數據質量監控[5]。問卷設計中數據質量監控：問卷設置共計20 道題，其中單選題10 道，多選題10 道，答題時長約為10 min。移動端網絡問卷采用垂直滾動設計，可以加快完成時間，減少填達中止率。抽樣中數據質量控制：本研究采用非概率抽樣方式。數據收集過程中數據質量監控：問卷是研究者通過社交移動平臺進行發放，在填答過程中進行了監控，確保了作答的真實性。資料處理中數據質量監控：根據網絡問卷的內部和外部特征進行在線即時審核。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗概率法。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組培訓前后考試成績比較

兩組培訓前成績比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。與培訓前成績比較，兩組培訓后考試成績升高，差異有高度統計學意義（P ＜0.01），且情景模擬教學組高于傳統教學組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組培訓前后考試成績比較（分，）

表2 兩組培訓前后考試成績比較（分，）

2.2 兩組培訓后所有知識點正確率比較

情景模擬教學組標準預防的含義與選擇、醫院感染定義常見類型與診斷標準、手術部位感染的核心預防方法、導管相關血流感染的核心預防方法、醫院內血源性感染的常見種類及預防策略、醫療廢物管理、環境相關醫院感染及防控策略及安全注射共計8 個知識點正確率高于傳統教學組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組培訓后所有知識點正確率比較[例（%））

3 討論

近年來隨著信息化技術的發展，多種教學手段應運而生。但目前還沒有一種適用于各個專業的教學方法，尤其對于院感知識的培訓的教學方法少有人研究。情景模擬教學是教師依據教學大綱而設計的病例情景，通過模擬場景及問答等手段學習相關知識，最后由教師統一講評過程中出現的問題。與傳統教學相比，情景模擬教學摒棄了以教師為中心的“填鴨式教學”，取而代之的以“學生為中心”，教師為主導的自主學習模式[6-7]。近年來，情景模擬教學在各種醫療教學當中都有研究及有意義的結果[8-10]。也有教學醫院將情景模擬教學方法應用到麻醉醫生的規范化培訓中[11]。近年來，這種情景模擬教學在院感方面的應用也得到了全球學者的關注[12-14]。本研究擬將院感預防的內容設置于日常工作的場景中，讓學員參與其中，以期對院感知識的學習與鞏固有更好的幫助。

從本研究的結果可以看出，應用情景模擬教學的方式對在住院醫師規范化培訓期間的住院醫生進行培訓，院感知識有明顯的提高。這與其他專業如胸外科、整形科、小兒普外科中情景模擬教學的應用有相似的結果[15-17]。有研究者同樣應用情景模擬教學法對醫務人員職業防護進行培訓，研究結果顯示，相較于傳統教學PPT 理論培訓方法，采用情景模擬教學法進行醫務人員職業防護培訓，培訓效果明顯提高[18]。采用PPT 理論結合情景模擬教學法培訓的方式，研究對象參與其中，能夠更加深刻地理解標準預防、手衛生、防護用品的選擇和使用、醫療廢物的正確處理和職業暴露后的緊急處理等職業防護知識，使醫務人員職業防護知識理論水平和技能操作能力均得到很大提升。通過有效的知識培訓，醫務人員主觀認識到職業防護的重要性，在思想上重視自身的職業安全，并能夠在診療工作中自覺實施保護措施。這與本研究的結果相似。

院感知識培訓的內容較多，一些方面在醫學院中涉及較少，故培訓難度大，光從理論出發很難讓人有深刻印象。雖然從結果中可見到情景模擬教學方法的總成績要明顯高于傳統教學方法的成績。但是細化每個分類，還是有不同之處。手衛生和口罩的種類與選擇在近年來被廣泛宣傳且加強宣教，所有學員的正確率都達到了85%以上，這與近年來的研究結果相符[19-21]。而在標準預防的含義與選擇的方面，也就是分級防護的內容，因為不同醫療場景的防護級別不同，選擇各有不同[22-23]。這一部分的內容在不同的情景模擬中得到很好的教學，學員的正確率有明顯的提高。而院內感染，手術部位感染[24]及導管相關血流感染[25]方面在國際指南和最新文獻總結中常有文字方面的描述，卻缺少實際操作中的密切關注。在情景模擬教學中，對個案的分析和實際操作方面的再學習讓學員在培訓后的成績有明顯的提升。醫院內血源性感染的預防結合安全注射[26]一起講解，并且在逐步進行操作演示，讓學員形象生動地理解了安全注射的重要性，并在成績中得到了體現。醫療廢物管理[27]及環境相關醫療感染在醫學院中的學習接觸較少，通過情景模擬得到了全面的理解和認識，較傳統教育的照本宣科有明顯的提高。

本研究的不足之處有兩方面：一方面，在題目設置中，設置了多選題和單選題混合題型，增加了答題的難度，無法統一所有知識點的學習基線。在以后的研究中可以統一題型，對學習效果進行評估。另一方面，在學習效果評估中，除了對所有學員進行知識考核外，缺少學員對學習方法的主觀評價，在以后的培訓中可以增加此項目，以對學習效果更加立體全面的評估。

綜上所述，情景模擬教學對院內感染的預防措施知識的學習有明顯提高作用。