項目教學法在住院醫師規范化培訓推拿教學中的應用效果

王浩飏 王先濱 譚曾德 潘軍英 高利權 張明明

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院推拿科，黑龍江哈爾濱 150000

“項目教學法”由美國教育家William Heard Kilpatrick 在20 世紀初首次提出[1]，該教學法側重以學生為中心，將教學任務以明確的項目形式交給學生，由學生按照自身實際工作的完整程序進行信息收集、計劃、決策、實施、檢驗成果、評估總結等步驟[2]。常規教學中，知識多以被動灌輸為主，難以調動學生的主觀能動性[3]。而項目教學法則更側重于調動受教者學習積極性，提高受教者動手能力及分析、解決問題的能力[4]。

目前我國中醫住院醫師規范化培訓仍處于發展階段，很多規則及制度都尚未形成完備的體系[5]。在推拿學科的規范化培訓教學中，傳統的課堂灌輸式教學方法難以激發規范化培訓醫師的學習興趣和主動學習的意識[6]；難以直接觀察規范化培訓醫師臨床實際表現、反饋[7]；也限制了其臨床工作中所需的語言表達能力、動手能力，及醫患溝通能力、團隊協作能力等方面的提升[8-11]。為培養全面發展中醫學臨床專業人才，本研究在推拿學科住院醫師規范化培訓中應用項目教學法教學，觀察項目教學法在住院醫師規范化培訓推拿教學中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2020 年5 月至12 月進入黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）推拿科輪轉的規范化培訓醫師作為科研對象，共130 名，將其按隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組各65 人。實驗組男26 名，女39 名；年齡24～27 歲，平均（25.59±1.51）歲；本科生14 名，研究生51 名。對照組男24 名，女41 名；年齡24～28 歲，平均（26.14±1.21）歲；本科生16 名，研究生49 名。兩組年齡、性別和學歷比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組主要學習內容為推拿科優勢病種的相關常規診療工作，包括對于患者的病史采集、病因病機分析、診斷及鑒別診斷、診療思路、常規治療方法等具體項目的掌握。對照組開展常規臨床帶教教學，實驗組開展項目教學法教學。

1.2.1 常規臨床帶教教學 以帶教老師為主體，以課堂和查房講授知識為主要教學方式，全程灌輸式教學：講授疾病發病機制及診療過程，以科室病例為例，分析其發病過程、診療方案、推拿手法應用、針灸選穴配伍等。

1.2.2 項目教學法教學 ①結合臨床，設計項目。按照我院推拿科規范化培訓教學任務的要求，選取我院推拿科優勢病種，開展項目設計。在保證規范化培訓醫師掌握相應病種理論知識的前提下，讓規范化培訓醫師能夠經歷臨床病例的診療過程。帶教教師在本階段需完成項目設計的準備工作，如設計病例，完善相關信息和資料，制訂項目教學過程中可能遇到的問題的解決方案等。

②提供病例，分配任務。將對照組中所講解病歷的基本病史和入院相關檢查結果等資料于總結討論前兩周發放給學員，向規范化培訓醫師明確項目研究的目標和任務。同時，提出具體問題作為研究的引導，如病例素材中病史采集，臨床查體方法，推拿手法使用等，讓規范化培訓醫師通過解決具體問題來完成對項目的研究。

③建立團隊，擬定方案。在規范化培訓醫師入科后成立研究小組，各小組制訂研究方案并由帶教教師指導把關。研究小組人員采用專業結合、適當調整的建組原則，既按各個規范化培訓醫師所在學科平均分配，盡可能保證各小組學科多樣化，使其優勢互補。在帶教教師指導下，各組醫師明確分工，各負其責，保證小組所有醫師都能積極參與，有所收獲。

④實施方案，形成結論。各組按已確定的具體病例實施研究方案，并在推拿科室臨床規范化培訓過程中完成項目研究并得出自己的結論。在此期間，各小組完成各自病例，成員分工合作，帶教教師僅進行適當的指導和參與。帶教教師的工作應側重組織和引導，側重研究方法的指導，既以基礎知識、基礎理論、基礎技能為中心，進行臨床思維的滲透與臨床操作示范，而不是對項目結果進行直接的評論。按照教學大綱的具體要求，教師將病例涉及的學習重點拆分為若干項目：如按照臨床查體操作、診斷及鑒別診斷、中醫辨證分型、治療方法等進行項目劃分。

⑤互相評價，總結反思。規范化培訓醫師通過查閱文獻、技能實踐、組內討論完成項目的實施和評價，小組匯總各自項目成果，并通過組間交流研討經驗、完善結論、互相評價，最后由帶教教師進行細致的分析、答疑解惑及總結。

1.3 評價指標

規范化培訓醫師出科考試成績，滿分100 分，包括理論考試70 分與技能操作考試30 分；參考臨床技能評測模型（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）測評各組臨床綜合表現得分。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0 軟件進行數據統計。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出科考試成績比較

實驗組總成績高于對照組（P ＜0.01），且實驗組理論考試成績與技能操作成績均高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組出科考試成績比較（分，）

2.2 兩組Mini-CEX 評分比較

兩組問診技巧、交流表達能力、綜合組織能力比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。實驗組體檢技巧、專業理論素養、臨床辨析能力、總體臨床能力評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組Mini-CEX 評分結果（分，）

表2 兩組Mini-CEX 評分結果（分，）

注 Mini-CEX：臨床技能評測模型

3 討論

中醫住院醫師規范化培訓是中醫衛生事業可持續發展的基礎，其核心是培養具有扎實的中醫基礎理論、臨床技能，能獨立承擔常見病、多發病及某些疑難危重病證的診療工作的醫學人才[16]。為此，需要教學醫院對規范化培訓醫師進行規范、系統的臨床實踐學習，以滿足臨床工作需要。而探索高效的臨床教學方法就成了亟須研究解決的課題[17-19]。項目教學法是一種可以讓學生在老師的引導下通過完成一個完整的“項目”工作進行一系列教學活動的教學方法，以該學科的中心概念和原則為根本，學生在完成項目的過程中，進行知識的建構[18]?，F階段，該方法已被很多醫學院校應用到教學實踐中[20-26]。

本研究依托我院住院醫師規范化培訓基地，意在通過應用項目教學法的臨床帶教方式，提高推拿學科臨床教學質量。本研究以推拿科優勢病種為考核中心，評價實驗組和對照組出科考試成績和Mini-CEX評分結果。兩組規范化培訓醫師出科考試成績比較，實驗組總成績、理論考試成績與技能操作成績均明顯高于對照組。證明了項目教學法能夠使規范化培訓醫師更好地掌握推拿學知識。并且，通過本研究發現，實驗組規范化培訓醫師在完成項目過程中，擺脫了對教師傳授知識依賴，不再等著學、看著學，變成了主動而有目的性的自主學習。在臨床學習過程中積極思考，主動探索，提高了規范化培訓醫師的學習積極性和自主學習能力。

值得注意的是，實驗組技能操作考試成績雖明顯高于對照組，但考試內容中推拿手法部分兩組分數比較并無統計學差異。其原因可能有以下幾點：①規范化培訓醫師的推拿手法實踐學習在大學本科第五年之前完成，直至進入推拿科室輪轉期間，大多數規范化培訓醫師并未再涉及推拿手法操作，導致其推拿手法仍處于理論階段；②規范化培訓醫師臨床科室輪轉時間短，1 個月時間內熟練掌握推拿手法并達到臨床需求難度較大；③推拿手法實踐考試內容過于基礎，考試分值小，無法體現規范化培訓醫師之間的成績差距。

兩組Mini-CEX 評分結果中，實驗組體檢技巧、專業理論素養、臨床辨析能力、總體臨床能力4 個方面的評分均高于對照組（P ＜0.05）。由于實驗組采用項目教學法臨床帶教模式，每個規范化培訓醫師在協作、分享與提問中產生思維碰撞，對完成項目過程中各個組員的參與程度、合作意識、體驗感受等方面進行歸納、總結和反思，以獲得更深一步的理性認識，完善認知結構，改變傳統教學方式易忽視規范化培訓醫師臨床思維能力和臨床動手能力培養的問題[27]。并且，在互相評價的過程中，對每個成員有著促進、激勵等作用[28]。在此過程中，規范化培訓醫師可以將過去學習的各學科知識綜合運用，以完善夯實基礎知識，通過分析、討論與觀點表達，不僅拓展了問題的深度，更好地激發其發散性思維和批判性思維的能力，而且利于規范化培訓醫師臨床判斷能力和動手能力的提高。在問診技巧、交流表達能力、綜合組織能力3 個方面，兩組比較，差異無統計學意義（P >0.05），分析其原因可能是規范化培訓醫師與患者的接觸依然有限，并且把主要精力放在在項目完成上，缺少在問診技巧、交流表達能力、綜合組織能力進行深度鍛煉，反映出本研究項目教學設計需要完善之處。

綜上所述，項目學法的應用能夠擺脫傳統推拿學科規范化培訓帶教中，周期短且規范化培訓醫師應付走形式的尷尬問題，改變了非推拿專業的規范化培訓醫師中存在著“不感興趣”“學完無用”等消極想法，合理規范教學雙方的行動目標，優化教學內容。應用項目教學法于推拿科臨床帶教中，能夠有效提升教學質量，切合當前中醫臨床醫師人才培養需求[29]，提高規范化培訓醫師的臨床綜合能力，更好地完成推拿科臨床帶教工作。