日記式心理教育對青少年抑郁癥患者負(fù)性情緒和應(yīng)對方式的影響

王洪會，韋春紅，徐朝英，錢一平，席金榮，劉文亮

（淮安市第三人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

隨著社會競爭加劇，青少年成長過程中所面臨和承受的壓力也越來越大，導(dǎo)致青少年抑郁癥發(fā)病率達(dá)15%～20%[1]，且逐年升高，嚴(yán)重影響了青少年的身心健康，也給患者、家庭及社會帶來巨大危害[2]。研究表明，心理教育是抑郁癥輔助治療的重要手段，能改善患者的心理狀態(tài)[3]。人際關(guān)系緊張、家庭矛盾、缺乏關(guān)愛等降低了青少年抑郁癥患者與人溝通的意愿，常使其不愿暴露心理矛盾、消極想法等思維內(nèi)容[4]，導(dǎo)致個(gè)體化心理教育開展難度較大，從而影響了患者的癥狀控制及精神康復(fù)。日記式心理教育是通過讓患者書寫日記，記錄情緒反應(yīng)及演變過程，使得護(hù)士可以結(jié)合日記內(nèi)容及時(shí)識別出可能引起患者情緒波動(dòng)的日常生活事件，并針對性實(shí)施個(gè)體化心理健康指導(dǎo)的一種教育方案[5]，可以有效改善患者負(fù)性情緒，減少自傷、自殘等行為的發(fā)生。本研究通過書寫日記的方式對青少年抑郁癥患者開展心理教育，及時(shí)疏導(dǎo)患者的情緒，提升患者的應(yīng)對能力，減少疾病復(fù)發(fā)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2018年4月至2019年8 月在淮安市第三人民醫(yī)院住院治療的青少年抑郁癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10 次修訂本（International Classification of Diseases-Tenth Revision，ICD-10）中[6]抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡13～24 歲[7]；③初中及以上文化程度；④具有一定的閱讀、書寫和語言表達(dá)能力；⑤自愿參加本研究，且愿意配合6 個(gè)月的跟蹤隨訪，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高度自殺傾向；②伴有嚴(yán)重軀體疾病或精神分裂癥等其他精神疾病；③已有書寫日記習(xí)慣。研究脫落、中止標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間不足2 周；不能堅(jiān)持書寫日記而主動(dòng)放棄。最終納入患者120 例，采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字將研究對象分為對照組和觀察組，各60 例。干預(yù)過程中患者接受度良好，無失訪，所有患者數(shù)據(jù)均納入最終資料分析。對照組患者中男性15 例、女性45例，年齡為（17.13±2.83）歲，高中以上學(xué)歷5 例、高中及以下學(xué)歷55 例，病程為（13.30±11.90）月；觀察組患者中男性18 例、女性42 例，年齡為（17.37±2.46）歲，高中以上學(xué)歷12 例、高中及以下學(xué)歷48 例，病程為（12.98±12.71）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2020-007）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者均常規(guī)口服鹽酸舍曲林片（左洛復(fù)）100 mg/d 進(jìn)行抗抑郁治療。對照組實(shí)施精神科常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、日常生活指導(dǎo)、工娛療康復(fù)活動(dòng)及心理護(hù)理等；于患者出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月實(shí)施常規(guī)電話隨訪，以了解患者的服藥、情緒及睡眠等情況，并提醒患者按時(shí)復(fù)診。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予日記式心理教育，具體方法如下。

1.2.1.1 成立干預(yù)小組干預(yù)小組由6名成員組成，包括主任護(hù)師1 名、副主任護(hù)師1 名、取得江蘇省護(hù)理學(xué)會專科護(hù)士資質(zhì)的精神專科護(hù)士4 名，小組成員均取得心理咨詢師資格。主任護(hù)師擔(dān)任組長，依據(jù)課題研究干預(yù)方案組織成員培訓(xùn)，成員經(jīng)培訓(xùn)合格后方可參與本研究的干預(yù)方案實(shí)施，以保持干預(yù)措施的同質(zhì)性；副主任護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制訂及病情的定期評估；4名專科護(hù)士落實(shí)日記式心理教育，接受組長的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。小組成員每周組織集中討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)改進(jìn)方案。

1.2.1.2 優(yōu)化日記書寫格式小組成員結(jié)合青少年抑郁癥患者的特點(diǎn)，借鑒護(hù)理文書書寫格式，通過文獻(xiàn)閱讀、頭腦風(fēng)暴、小組討論后確定運(yùn)用表格式日記記錄方式并規(guī)范成相對固定的格式降低書寫困難，方便患者每日落實(shí)日記書寫，減少書寫時(shí)間。日記記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間，心情變化動(dòng)態(tài)（自感情緒低落時(shí)間點(diǎn)、情緒低落持續(xù)時(shí)長、情緒低落的程度、有無一些極端想法或行為），自我感知影響情緒變化的生活事件（如家庭關(guān)懷、生活學(xué)習(xí)、人際關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)、服藥及睡眠情況、工娛活動(dòng)等），患者個(gè)人主觀感受和應(yīng)對方式，以及專科護(hù)士對患者實(shí)施的個(gè)體化心理教育指導(dǎo)內(nèi)容等。

1.2.1.3 實(shí)施日記式心理教育梳理日記式心理教育的干預(yù)流程：入院初期與患者建立信任，提出書寫日記的建議；向患者贈(zèng)送日記本，請患者自行命名，如“心靈橋梁”“心理日記”“心靈窗口”等；承諾保護(hù)患者的隱私，日記本平常由患者自行保管；建立書寫日記小組微信群，每日發(fā)送提醒，鼓勵(lì)患者建立書寫日記習(xí)慣；在征得患者的同意后，定期（每周二、周五）查看患者書寫的日記內(nèi)容。實(shí)施日記式心理教育，主要包括以下4個(gè)內(nèi)容。①允許部分患者剛開始書寫日記時(shí)內(nèi)容空泛，專科護(hù)士不斷加強(qiáng)引導(dǎo)，促進(jìn)患者慢慢擴(kuò)充并豐富內(nèi)容。②鼓勵(lì)患者通過書寫日記的方法宣泄情緒，護(hù)士通過查看患者日記及時(shí)發(fā)現(xiàn)認(rèn)知偏差。如患者在日記中記錄“我媽媽答應(yīng)帶好吃的來醫(yī)院看我，結(jié)果沒有來，是因?yàn)閷ξ疑@病失望了？”此時(shí)，護(hù)士針對日記內(nèi)容及時(shí)與患者溝通，引導(dǎo)患者思考：“媽媽是不是臨時(shí)有事走不開？”并及時(shí)讓患者與媽媽進(jìn)行視頻通話，確認(rèn)事實(shí)非他所想，使患者情緒得以改善。又如患者在日記中寫到“媽媽從小把我養(yǎng)到大，這期間付出了很多”，護(hù)士稱贊患者是一個(gè)懂得感恩的孩子，讓其能充分體驗(yàn)和感受來自家人的關(guān)愛，同時(shí)向患者解釋不良情緒與精神癥狀的關(guān)聯(lián)，鼓勵(lì)患者提升自我覺察意識，想辦法從不良情緒中脫身，多想使自己心情愉悅的事，逐步改善不良心境。③護(hù)士與患者共同查閱日記，通過分析現(xiàn)實(shí)事件使患者了解目前應(yīng)對方式的不足，引導(dǎo)患者進(jìn)一步探索并嘗試其他的正向應(yīng)對方式。如護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者在應(yīng)對“媽媽探望不及時(shí)”這一應(yīng)激事件時(shí)的方式是自傷，應(yīng)對其進(jìn)行正向引導(dǎo)，使患者通過繪畫、書寫日記等方式來緩解不良情緒。④患者出院后鼓勵(lì)其堅(jiān)持書寫日記，告知患者每2 周來院復(fù)診時(shí)帶上已書寫的日記本，便于護(hù)士查閱。對于存在的問題，專科護(hù)士及時(shí)給予針對性的指導(dǎo)。研究持續(xù)隨訪6 個(gè)月，所有患者都能按時(shí)完成日記書寫，共計(jì)書寫日記12 600篇。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 焦慮和抑郁采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）與抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）對兩組患者的焦慮、抑郁癥狀進(jìn)行測量。SAS 與SDS 量表由Zung[8]于1971 年編制，SAS 與SDS 均含有20 個(gè)條目，每個(gè)條目分別賦值1～4 分，各條目得分相加后得出總分，總分乘以1.25 后得出標(biāo)準(zhǔn)分。SAS≥50 分表明有焦慮情緒，SDS≥53 分表明有抑郁情緒，分值越高代表焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。SAS 與SDS在我國應(yīng)用廣泛，信效度良好[9]。

1.2.2.2 應(yīng)對方式采用由解亞寧[10]編制的簡易應(yīng)對方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）對兩組患者的應(yīng)對方式進(jìn)行測量。此量表為自評量表，包含積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2 個(gè)維度、共20 個(gè)條目。1～12 條目為積極應(yīng)對維度，13～20 條目為消極應(yīng)對維度。各條目均采取4 級評分法，按“不采取、偶爾采取、有時(shí)采取、經(jīng)常采取”依次賦分0～3分，總分為0～60 分。積極應(yīng)對維度評分越高，表明被試者傾向于采取積極的應(yīng)對方式；消極應(yīng)對維度評分高，表明被試者傾向于采用消極的應(yīng)對方式。量表的重測信度為0.89，Cronbach’sα系數(shù)為0.90[11]。

1.2.3 資料收集方法符合條件的患者入組后，由研究小組成員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明本次研究的目的、意義，通過發(fā)放紙質(zhì)問卷的方式收集患者的一般資料（包括性別、年齡、文化程度和病程）及SAS、SDS、SCSQ 評分。于干預(yù)前、干預(yù)6 周后發(fā)放SAS、SDS、SCSQ 問卷并說明填寫要求，患者填寫完畢后，由小組成員當(dāng)場回收并檢查。干預(yù)6 個(gè)月后，患者來院護(hù)理門診復(fù)查時(shí)再次填寫SAS、SDS、SCSQ問卷收集資料。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，則采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)SAS、SDS 得分比較干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS 得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組干預(yù)6周后、干預(yù)6個(gè)月的SAS 得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.942，P＜0.05）；觀察組干預(yù)6 周后、干預(yù)6 個(gè)月的SDS 得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.210，P＜0.05）。對照組干預(yù)6 周后、干預(yù)6 個(gè)月的SAS 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.146，P＜0.05）；對照組干預(yù)6 周后、干預(yù)6 個(gè)月的SDS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.482，P＜0.05）。說明兩組患者在接受治療后SAS、SDS 均能改善，長期治療的效果較好。且干預(yù)6 周后、干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組的SDS和SAS 得分均低于對照組（P＜0.05），提示觀察組長期治療效果更好，見表1。

2.2 兩組患者在干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)對方式得分情況干預(yù)前，兩組患者積極應(yīng)對、消極應(yīng)對維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組干預(yù)6周后、干預(yù)6 個(gè)月的積極應(yīng)對、消極應(yīng)對維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t積極=14.899，P＜0.05；t消極=9.295，P＜0.05）。對照組干預(yù)6 周后、干預(yù)6 個(gè)月的積極應(yīng)對、消極應(yīng)對維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t積極=12.582，P＜0.05；t消極=11.898，P＜0.05）。說明長期治療后兩組患者的應(yīng)對方式均能改善，長期治療的效果較好。且干預(yù)6周后、干預(yù)6個(gè)月后，觀察組SCSQ的積極應(yīng)對維度得分均高于對照組（P＜0.05）、消極應(yīng)對得分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 日記式心理教育能有效改善青少年抑郁癥患者的焦慮、抑郁情緒日記療法是認(rèn)知行為治療的一種，最早由美國貝克博士提出，用于抑郁癥治療[12]。鼓勵(lì)青少年抑郁癥患者用書寫日記的方式進(jìn)行自我觀察，記錄苦悶、焦慮、緊張等情緒，充分暴露心理矛盾糾結(jié)點(diǎn)，讓護(hù)士通過閱讀日記及時(shí)尋找出患者情緒變化與日常事件的關(guān)聯(lián)性，也有利于護(hù)士針對患者不同問題開展個(gè)性化的健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者反思。表1 結(jié)果顯示，干預(yù)6 周后觀察組SDS 和SAS 得分均低于對照組（P＜0.05），日記持續(xù)書寫6 個(gè)月后，兩組患者SDS 和SAS 得分比較差異更顯著（P＜0.05），說明日記式心理教育能有效改善觀察組青少年抑郁癥患者的焦慮和抑郁情緒，也提高了患者的情緒自我管理能力。這與多名國內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)日記式心理教育能緩解患者負(fù)性情緒的研究結(jié)果一致[13-16]。通過讓青少年抑郁癥患者書寫日記，為患者構(gòu)建了一個(gè)表達(dá)心境的渠道，減少了患者負(fù)性情緒的持續(xù)蓄積；同時(shí)，護(hù)士通過查閱日記內(nèi)容，能及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，并給予有針對性的指導(dǎo)，減少患者因錯(cuò)誤認(rèn)知而引起的負(fù)性情緒加重。對患者完成日記書寫行為予以精神鼓勵(lì)，增加了患者的成就感，增進(jìn)了患者愉悅的正性情緒與情感體驗(yàn)。上述內(nèi)容均提示，對青少年抑郁癥患者使用日記式心理教育輔助藥物治療，可以促進(jìn)患者負(fù)性情緒的改善，有利于青少年抑郁癥患者的疾病康復(fù)。

表1 兩組患者在干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)SAS、SDS得分比較 （分，±s）

表1 兩組患者在干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)SAS、SDS得分比較 （分，±s）

?

3.2 日記式心理教育可激發(fā)青少年抑郁癥患者積極應(yīng)對方式形成應(yīng)對方式是個(gè)體在面對應(yīng)激事件時(shí)所采取的認(rèn)知行為方式。青少年患者認(rèn)知事物、解決問題、應(yīng)對困境能力差，面對各種壓力時(shí)容易產(chǎn)生不良的應(yīng)對方式[17]。書寫日記簡單易行、內(nèi)容客觀真實(shí)，醫(yī)護(hù)人員可從日記內(nèi)容中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知偏差及不良應(yīng)對方式，通過與患者的深入溝通交流，引導(dǎo)患者意識到不良應(yīng)對方式的弊端，進(jìn)而協(xié)助其不斷調(diào)整、轉(zhuǎn)變觀念，建立積極正性的應(yīng)對方式，逐步形成自覺的行為習(xí)慣。表2 結(jié)果顯示，干預(yù)6 周后，兩組患者積極應(yīng)對維度得分均得到了提高，且觀察組的積極應(yīng)對維度得分高于對照組（P＜0.05），消極應(yīng)對維度得分低于對照組（P＜0.05）；而日記持續(xù)書寫6 個(gè)月后，兩組患者積極應(yīng)對、消極應(yīng)對維度得分比較差異更甚（P＜0.05），說明日記式心理教育能持續(xù)鞏固并促進(jìn)青少年抑郁癥患者形成積極應(yīng)對方式，減少自殘、自傷等消極應(yīng)對行為的發(fā)生。如患者在日記中寫到“我可以通過繪畫、看電影、書寫日記、唱歌、打牌、聽喜歡的音樂等方式宣泄不良情緒”，患者表述也可以在自我和醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)中大膽進(jìn)行自我探索，尋找更多的積極應(yīng)對方式。這與楊娜等[18]運(yùn)用日記式心理教育在雙相情感障礙緩解期患者中的應(yīng)用結(jié)果一致。可以看出，實(shí)施日記式心理教育可以促進(jìn)青少年抑郁癥患者形成積極應(yīng)對方式。

表2 兩組患者在干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)對方式得分的比較 （分，±s）

表2 兩組患者在干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)對方式得分的比較 （分，±s）

?

4 小結(jié)

在對青少年抑郁患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)開展日記式心理教育，給予其個(gè)性化的情緒宣泄途徑，能夠有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)其形成積極的應(yīng)對方式，減少臨床不良事件的發(fā)生。本研究納入的研究對象均為單一醫(yī)院的青少年抑郁癥患者，樣本量較少，代表性存在不足；盡管對參與干預(yù)研究的護(hù)士進(jìn)行了統(tǒng)一的培訓(xùn)，依然難免存在一定的個(gè)體差異；且研究未測算干預(yù)護(hù)士的投入時(shí)間。未來可擴(kuò)大樣本范圍，進(jìn)一步完善干預(yù)措施及過程指標(biāo)的收集，為青少年抑郁癥患者的護(hù)理治療提供科學(xué)依據(jù)。