血漿置換聯合連續性血液凈化技術在再生障礙性貧血患者中的應用

孫夢霞，程瑩，李飛云，秦彩虹

(1.淮安市第二人民醫院 徐州醫科大學附屬淮安醫院血液凈化中心，江蘇 淮安 223002；2.淮安市第一人民醫院康復科，江蘇 淮安 223300)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是一種以出血、貧血、感染為主要表現的血液系統疾病，主要表現為骨髓造血功能障礙[1]。AA發病率較高，其在我國的發病率為0.74/10萬，病程長，病情反復，很難完全治愈，嚴重影響患者生活質量[2]。AA的發病機制較為復雜，多數學者認為其發病與造血微環境支持功能異常、造血干/祖細胞異常、炎癥反應以及免疫系統功能紊亂相關[3-5]。連續性血液凈化技術是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱，其能發揮改善機體自身內環境狀態，激活免疫系統的防御功能，降低炎癥反應的作用，但對血液中多種生物活性物質(如白蛋白、調理素)的影響較小[6]。而血漿置換術能及時補充患者血液內缺乏的白蛋白、凝血因子等活性物質，清除機體內源性毒素，提高患者免疫功能[7]。目前，臨床關于血漿置換術聯合連續性血液凈化技術用于AA患者的研究報道較少。本研究旨在探討血漿置換術聯合連續性血液凈化技術在AA患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年1月淮安市第二人民醫院、淮安市第一人民醫院收治的78例AA患者作為研究對象。納入標準：①均符合AA的診斷標準[8]；②年齡≥18歲；③患者均簽署了知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②伴有嚴重心腦血管疾病者；③伴有嚴重活動性出血或彌散性血管內凝消化道出血者。按照血液凈化方法不同分為對照組和試驗組，各39例。其中，對照組男19例、女20例；年齡20～65歲，平均(41.6±7.4)歲；病程6個月至3年，平均(1.7±0.3)年。試驗組男17例、女22例；年齡21～64歲，平均(41.5±7.2)歲；病程6個月至3年，平均(1.6±0.4)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經淮安市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括免疫抑制劑、雄激素等，其中對照組在上述治療的基礎上給予連續血液凈化技術治療，具體操作如下：在頸內靜脈或股靜脈穿刺，建立血管通路，采用血液凈化儀(德國費森尤斯，型號：5008-R)進行連續血液凈化，方法為連續性靜脈-靜脈血液濾過，即等滲性脫水，置換液現用現配，按照前稀釋法輸入置換液，采用低分子量肝素鈣抗凝，初始劑量及追加劑量分別為2 000 U/h、400～800 U/h，置換液速度為1 500～2 000 ml/h，血流量控制在150～200 ml/min，單次治療時間為10～12 h，結合患者肝功能情況與病情確定治療次數。

試驗組在對照組的基礎上采用血漿置換術治療，具體操作如下：采用血液凈化儀及血漿分離器進行血漿置換，建立血管通路，以新鮮同型冰凍血液持續置換，血流泵流速、血漿分離速度、每次血漿置換量、治療時間分別為80～95 ml/min、20～25 ml/min、2 000～3 000 ml、2～4 h，給予患者低分子肝素鈣抗凝，用量同對照組，治療結束后采用同一導管進行血液凈化，具體操作同對照組。治療次數視患者病情確定。

1.3觀察指標及判斷標準 ①治療前后取患者空腹靜脈血4 ml，采用血細胞計數儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BC-5130)檢測血常規[白細胞(white blood cell，WBC)計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞比率、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)計數、網織紅細胞(reticulocyte，ReT)計數]以及轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白。②治療前后采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者的炎癥因子[白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)]水平。③臨床療效判斷標準[8]：治療后患者貧血、出血等臨床癥狀消失或基本消失，Hb、WBC水平恢復正常，PLT升高，且持續3個月及以上，為顯效；患者臨床癥狀得到明顯改善，Hb在不輸血情況下較治療前升高30 g/L以上，并可保持3個月以上，為有效；患者臨床癥狀及血常規和血清鐵均未達標，為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。④記錄兩組患者透析性低血壓、胸悶、過敏等不良反應的發生情況。

2 結 果

2.1兩組血常規指標比較 治療前后WBC計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞比率、Hb、PLT計數、ReT計數的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間WBC計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞比率、Hb、PLT計數、ReT計數的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；WBC計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞比率、Hb、PLT計數、ReT計數的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組WBC計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞比率、Hb、PLT計數、ReT計數比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組WBC計數、中性粒細胞計數、Hb、PLT計數、ReT計數均高于治療前，且試驗組高于對照組(P<0.05)，而淋巴細胞比率低于治療前，且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組AA患者血常規指標比較

2.2兩組轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平比較 治療前后轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，兩組間轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平均低于治療前，且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AA患者轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平比較

2.3兩組炎癥因子水平比較 治療前后IL-6、TNF-α水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間IL-6、TNF-α水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；IL-6、TNF-α水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AA患者的炎癥因子水平比較

2.4兩組臨床療效比較 試驗組的總有效率高于對照組[89.74%(35/39)比66.67%(26/39)](χ2=6.093，P=0.013)，試驗組的臨床療效優于對照組(Z=2.846，P=0.004)。見表4。

表4 兩組AA患者的臨床療效比較 (例)

2.5兩組不良反應發生情況比較 試驗組患者發生透析低血壓2例、胸悶1例，總不良反應發生率為7.69%(3/39)；對照組患者發生透析低血壓6例、胸悶3例、過敏2例，總不良反應發生率為28.21%(11/39)。試驗組的總不良反應發生率低于對照組(χ2=5.571，P=0.018)。

3 討 論

AA是一種由各種因素導致骨髓造血功能減退的惡性血液系統疾病，其病理機制復雜，臨床無特效治療藥物，病死率較高[9]。AA發生后采取積極合理的治療措施，多數患者可得到緩解甚至治愈，故在治療上應遵循早發現、早治療的原則[10]。目前，臨床多采用免疫抑制劑、雄性激素等治療，能明顯改善患者臨床癥狀，但上述方式不良反應較大，且治療費用昂貴，限制了其臨床應用[11-13]。隨著對AA研究的深入，發現此類疾病的發生與機體炎癥反應、造血微環境狀態以及免疫功能異常等有關，因此臨床開展了針對降低患者炎癥反應、改善造血微環境、提高患者免疫防御功能的研究，以期達到治療AA的目的[14]。

連續性血液凈化技術能有效清除血液中小分子毒性物質，從而降低毒素對造血微環境的影響，并能補充機體缺乏的電解質及堿基，為機體內環境穩定提供保障，其最開始在臨床多用于治療肝衰竭、腎衰竭、膿毒癥等，療效顯著[15-17]。隨著醫學技術的不斷發展，醫學工作者發現連續性血液凈化技術能明顯降低AA患者機體內炎癥反應程度，增強免疫功能，從而改善造血微環境，但其對血液白蛋白、調理素等生物活性物質影響較小，因此需輔助其他治療方式。血漿置換術是一種能及時補充上述生物活性物質的操作，其能在短時間內除去血漿中各種不同溶解性、不同分子量的化學毒性物質，從而提高AA患者免疫防御功能及降低出血率[18-19]。

AA患者血常規和血清鐵指標會發生較大變化，表現為WBC計數、中性粒細胞計數、Hb、PLT計數、ReT計數降低，淋巴細胞百分率、轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平異常升高，故血常規和血清鐵指標變化能反映AA患者病情進展[20]。本研究結果顯示，治療后，試驗組患者的WBC計數、中性粒細胞計數、Hb、PLT計數、ReT計數水平高于對照組，淋巴細胞百分率、轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平低于對照組(P<0.05)，提示血漿置換聯合連續性血液凈化技術有利于改善AA患者的血常規和血清鐵指標，利于疾病的恢復。此外，炎癥反應在AA發生發展過程中亦起重要作用。臨床常通過檢測機體內IL-6、TNF-α水平評估患者炎癥反應程度[21]。本研究結果顯示，治療后試驗組患者的IL-6、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，提示血漿置換聯合連續性血液凈化技術更有利于降低AA患者的炎癥反應程度，其原因可能為兩者聯合應用能迅速、有效地清除患者體內各種蛋白結合毒素及水溶性毒素，激活自身免疫防御機制，從而降低體內炎癥反應程度。同時，本研究中，試驗組的臨床療效優于對照組，且總不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示血漿置換聯合連續性血液凈化技術更有利于提高AA患者的臨床療效，且安全性較高。

綜上所述，與單獨應用連續性血液凈化技術相比，采用血漿置換聯合連續性血液凈化技術治療AA患者的臨床療效更好，更有助于改善血常規和血清鐵指標，降低炎癥反應及不良反應發生率。但本研究仍存在一定的局限性，樣本量較小，未對患者遠期預后進行觀察，下一步應采取多中心試驗，對患者進行隨訪，觀察患者遠期預后情況。