極低/超低出生體重兒上肢和下肢靜脈留置PICC 的對照觀察

印玉靜 馬月蘭 劉小玲

隨著圍生技術和NICU 生命支持技術的發展，極低/超低出生體重兒的出生率和存活率不斷提高。有研究表明[1]，我國早產兒出生率為8.1%，低出生體重兒和極低出生體重兒發生率分別為4.4%和6.6%。營養支持是增加極低和超低出生體重兒存活率的關鍵，但由于其胃腸功能發育不完善，易發生喂養不耐受，因此，腸外營養成為低出生體重兒早期營養供給的重要途徑[2]。經外周中心靜脈置管（peripherally in-serted central venous catheters，PICC）是一種從外周靜脈置入且導管尖端位于中心靜脈的深靜脈置管術[3]，能夠在保護血管的同時為早產兒尤其是極低/超低出生體重兒提供長期腸外營養的通路，并且在減輕護士工作量、提高輸液安全等方面發揮重要作用。王建榮等[4]指出PICC 的最佳穿刺部位為肘窩下兩橫指處，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，第三為頭靜脈，對于無法經過肘部靜脈置管的患者，也可以選擇頸外靜脈、腋下靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈，但是靜脈炎的發生率下肢明顯高于上肢。趙京雷等[5]研究報道，下肢靜脈一次穿刺成功率低，但具有一次置管到位率高的優點，且并發癥發生率與非上肢靜脈無差異。而最新指南則推薦優先選擇經下肢靜脈置管，首選管腔粗直的大隱靜脈進行PICC 置管[6]。為再次驗證經上下肢不同靜脈途徑的置管效果及并發癥發生情況存在的差異，本研究利用回顧性數據對極低/超低出生體重兒上下肢 PICC 不同部位置管效果及并發癥進行比較，以了解不同置管部位對置管綜合效果與狀態的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1—12 月于我科出生的201 例進行PICC 置管的極低/超低出生體重兒，其中男113例，女88 例；胎齡24～36 周，平均29.45±2.04 周；分娩方式：陰道分娩105 例，剖宮產96 例；出生體質量600～1500 g，平均1259.10±255.02 g；置管時日齡平均為5 d；上肢靜脈置管者155 例（貴要靜脈116 例、頭靜脈16 例、腋靜脈23 例），下肢靜脈置管者46 例（大隱靜脈41 例、股靜脈5 例）。將上肢靜脈置管者作為對照組，將下肢靜脈置管者做為觀察組，兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 置管方法

本組極低和超低出生體重兒均選擇美德康公司（medcom）1.9Fr 聚氨酯PICC 導管進行穿刺。置管前充分評估患兒并簽署家長知情同意書，操作團隊由具有PICC 穿刺資質5 年以上的護理人員組成，參照美國靜脈治療護理學會2016 版實踐指南進行操作。備齊用物至床邊，核對患兒信息后，安置體位；選擇合適靜脈并測量：上肢為將患兒的手臂外展90°，從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節，下肢為將患兒下肢外展45°，從預穿刺點沿靜脈走向至腹股溝至臍部至劍突，同時測量穿刺肢體和對側肢體的臂圍或腿圍；采用最大范圍的無菌屏障，PICC 導管按所需長度切割好，安爾碘消毒穿刺側肢體兩遍待干；穿刺時，扎止血帶，進針見回血后再送入0.3 cm，確保套管在血管內后松止血帶，左手壓在套管尖端的血管上，右手退出針芯，助手用無菌鑷夾住導管前端，輕輕送入靜脈；穿刺上肢靜脈送管至腋下時，將患兒頭部轉向穿刺側，下頜靠近肩部，避免誤入頸靜脈；送管至預測長度后抽回血，退出套管，按壓穿刺點并止血；穿刺點壓一棉簽頭，“無張力粘貼法”用透明敷貼將弧形固定的導管和導管盤全覆蓋，敷貼外用彈力繃帶適當加壓包扎；X 線確定導管尖端在位后方可使用。置管后48 h 由置管者更換敷料1 次，PICC 使用過程中，每隔7 d由PICC 團隊成員更換敷料，如有潮濕、污染、滲血等立即更換，每24 h 用0.9%氯化鈉溶液沖管1 次。

1.3 觀察指標

（1）置管效果指標：一次穿刺成功率、一次送管成功率、置管所需時間、止血時間及留置時間。①一次送管成功。美國靜脈治療護理學會2016 版實踐指南指出[7]，PICC 尖端位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點時安全最佳。一次置管到位，即置管送到預置長度，固定后經胸部X 線確認經上肢靜脈穿刺的導管尖端位于T4～T6，經下肢靜脈穿刺的導管尖端位于T8～T10水平[8]；②置管所需時間。從護士扎止血帶開始至導管固定完畢[9]；③止血時間。從成功退出套管壓迫針眼處止血至開始固定導管。

（2）相關并發癥：導管堵塞、導管異位、局部滲液、靜脈炎、懷疑或明確感染。①導管異位，即置管后或隨訪行X 線攝片時，導管尖端偏離上下腔靜脈[10]；②靜脈炎，即沿靜脈走向出現發紅和/或水腫，條索狀物形成，有膿液流出[11]；③懷疑或明確感染：感染前48 h 內使用過PICC，出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1 次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，除導管外無其他明確的血行感染源，且導管尖端培養與血培養為同一致病菌[12]，若僅有血液培養陽性而導管尖端培養陰性則為疑似感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料采用頻數（百分率），組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同部位留置PICC 一次穿刺成功率和一次送管成功率比較

下肢靜脈PICC 一次穿刺成功率高于上肢靜脈PICC 穿刺成功率 ，下肢靜脈PICC 一次送管成功率高于上肢靜脈 ，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同部位留置PICC 一次穿刺成功率和一次送管成功率比較

2.2 不同部位留置PICC 時間比較

兩組置管所需時間 、上肢靜脈PICC 止血時間、留置時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同部位留置PICC 時間比較

2.3 不同部位留置PICC 導管相關并發癥發生情況比較

不同部位留置PICC 導管相關并發癥發生情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明下肢靜脈留置PICC 不會增加并發癥發生，見表3。

表3 不同部位留置PICC 導管相關并發癥發生情況比較

3 討論

3.1 經下肢靜脈置入PICC 可以提高穿刺效率

本研究結果顯示，下肢靜脈PICC 一次穿刺成功率和一次送管成功率高于上肢靜脈，分析其原因可能是極低和超低出生體重兒上肢靜脈比較細且分支多，循環相對較差，針尖進入血管后回血比較慢，而下肢靜脈相對于上肢靜脈粗直。有研究比較不同外周靜脈穿刺PICC 導管發現[13]，穿刺成功率由大到小依次為大隱靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、肘正中靜脈以及顳靜脈。大隱靜脈起自內踝，穿脛骨內緣，沿大腿內側緣上行注入股靜脈，沿途分支少、管徑粗、走向直而置管成功率高[14]。對于危重新生兒或者靜脈破壞嚴重的患兒來說，超聲引導的經大隱靜脈置管效果也是相當好的[15]。上肢靜脈穿刺，雖然在導管送至腋下時，擺放特殊體位可以避免導管誤入頸靜脈，但卻易發生導管送至對側的鎖骨下靜脈或者返折至腋靜脈，從而影響一次送管的成功率，下肢靜脈穿刺則不會發生此類情況，在一定意義上能夠減少操作時間。置入PICC 時，止血時間與出血量、操作者的技術水平、患兒的疼痛狀態都是有關的，患兒疼痛可引起活動增加，出血增多，止血時間延長。研究顯示[16]，經下肢靜脈置入PICC 時，患兒活動少，疼痛評分低，出血量少。在置管時可以聯合采用包括鳥巢姿勢、音樂干預、撫觸、非營養性吸吮等方法來減輕患兒的疼痛反應[6]。

3.2 經下肢靜脈置入PICC 不會增加導管相關并發癥發生

本研究結果顯示，經上肢和下肢靜脈置入PICC在導管相關并發癥上比較差異無統計學意義，與趙京雷等[5]的研究結果一致。本研究中，上肢靜脈置入PICC 發生1 例導管堵塞，分析原因可能與導管本身管徑細、輸注營養液及患兒自身的因素有關。2 例繼發性導管異位，分析原因可能是，患兒哭鬧，上肢活動度大，而新生兒上腔靜脈的長度約為1.4～2.3 cm[17]，其下腔靜脈的長度約為6.78±0.02 cm[18]，上下腔靜脈的長度差是導致繼發性導管異位發生的原因之一。有研究表明[19]，極低出生體重兒在置管當日和最后一次胸片時的體質量增長率為11.8%～114.8%，導管末端會出現2～3 個椎體的移位，建議極低出生體重兒優先選擇下肢靜脈穿刺。靜脈炎和導管相關性血流感染是PICC 置管后常見的并發癥，本研究中，經上肢靜脈置入PICC靜脈炎及導管相關性血流感染的發生率高于下肢，但差異無統計學意義。上肢靜脈細、分支較多，下肢靜脈長、靜脈瓣多，置管時均易造成靜脈內壁的損傷而發生靜脈炎。

綜上所述，新生兒尤其是極低和超低出生體重兒，采用經下肢靜脈留置PICC 較上肢在置管過程中簡化，且不增加并發癥發生，未來可以在綜合考慮患兒的健康和血管各項因素之后，將經下肢靜脈留置PICC 作為其首選置管方式。