基于兒童早期預(yù)警評分建立的路徑式護(hù)理記錄模板在危重呼吸系統(tǒng)疾病患兒中的應(yīng)用

呂麗娜 張博 周恒 王小品 馬彩霞

小兒呼吸系統(tǒng)疾病主要有急性上呼吸道感染、肺炎、支氣管哮喘等，由于小兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，機(jī)體抵抗力低下，患兒在發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病后往往病情復(fù)雜，不好控制，病情有隨時惡化的可能[1]。兒童早期預(yù)警評分表(PEWS）是結(jié)合兒科特點(diǎn)，用于評估患兒意識、呼吸和循環(huán)的評分表[2-3]。臨床研究[4-5]證實(shí)，PEWS 在兒科急診、留觀室中的應(yīng)用，能夠及時準(zhǔn)確地識別患兒病情，減少意外事件的發(fā)生。本次研究基于兒童早期預(yù)警評分表在我院小兒呼吸科中使用的危重護(hù)理記錄單進(jìn)行改進(jìn)，從而制定出了路徑式護(hù)理記錄模板，探究其在危重呼吸系統(tǒng)疾病住院患兒中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取河南省人民醫(yī)院兒科2018 年3 月—2020年2 月收治的危重患兒160 例進(jìn)行研究，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組80 例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患兒和（或）家長也簽署了研究知情同意書。

兩組患兒性別、年齡、疾病診斷、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件[6]：①呼吸系統(tǒng)危重癥疾病患兒；②年齡≤14 周歲；③入院時發(fā)病時間≤7 d；④患兒生長發(fā)育狀況基本符合同齡人水平；⑤父母一方或雙方陪伴治療；⑥家屬具有一定認(rèn)知能力，語言表達(dá)和溝通能力正常，能夠配合研究；⑦患兒臨床資料完整。

（2）排除條件[7]：①合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；②合并先天性肺部疾病和呼吸道發(fā)育異常；③合并嚴(yán)重凝血功能障礙；④合并全身感染；⑤患兒家長存在嚴(yán)重視聽障礙、認(rèn)知障礙和智力障礙；⑥無固定家屬或監(jiān)護(hù)人陪伴；⑦涉醫(yī)療糾紛。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 進(jìn)行呼吸科危重癥疾病常規(guī)護(hù)理，包括：①保持病室環(huán)境安靜、舒適、整潔，室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)2 次，維持室溫在18～22℃，濕度在50%～60%；②密切觀察患兒咳嗽咳痰、呼吸型態(tài)、生命體征及意識狀況的變化，高熱患兒及時降溫，咳嗽痰多患兒遵醫(yī)囑霧化，促進(jìn)排痰，缺氧患兒遵醫(yī)囑吸氧；③指導(dǎo)患兒進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵患兒多飲水，無法進(jìn)食患兒通過靜脈補(bǔ)液或鼻飼營養(yǎng)攝入；④遵醫(yī)囑給予患兒抗生素、止咳祛痰藥，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察用藥效果和不良反應(yīng)；⑤指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，帶領(lǐng)患兒進(jìn)行適當(dāng)戶外活動，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，寒冷天氣外出時注意保暖和佩戴口罩，積極預(yù)防呼吸道疾病。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上基于兒童早期預(yù)警評分，構(gòu)建路徑式護(hù)理記錄模板，并對患兒進(jìn)行護(hù)理記錄。具體實(shí)施措施如下：

（1）模板設(shè)計思路：以我院病例書寫規(guī)范為基本要求，以兒童早期預(yù)警評分表(PEWS)為依據(jù)，臨床責(zé)任護(hù)士從患兒入院起到患兒出院時運(yùn)用PEWS 評分標(biāo)準(zhǔn)，見表2，對患兒進(jìn)行病情評估和護(hù)理干預(yù)，以PEWS 評分結(jié)果提出護(hù)理診斷和干預(yù)方法，以“日”為單位，形成路徑式護(hù)理記錄模板，對患兒進(jìn)行危重護(hù)理記錄。

表2 PEWS 評分標(biāo)準(zhǔn)

（2）模板具體內(nèi)容：在科室原護(hù)理記錄單下方增加PEWS 評分記錄欄，具體評分方法見表3，包括評估時間、評分、異常項目、護(hù)理計劃和評估人簽字等，將危重呼吸疾病患兒常見臨床癥狀、干預(yù)方法和干預(yù)后效果制作成模板，如癥狀部分有患兒意識、精神反應(yīng)、進(jìn)食、咳嗽、咳痰量、呼吸型態(tài)、性狀、進(jìn)食、睡眠等，干預(yù)方法部分有遵醫(yī)囑給予藥物劑量、給藥方法、吸氧流量、吸痰、藥物霧化吸入、物理降溫、心電監(jiān)護(hù)等、干預(yù)后效果部分模板有遵醫(yī)囑吸氧后患兒血氧飽和度、呼吸頻率和型態(tài)，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫30 min 后患兒體溫下降等。模板中針對需要修改的字體部分使用不同顏色標(biāo)出，以便護(hù)士在粘貼過后能夠及時改正。

表3 PEWS 評分記錄欄評分方法

（3）模板應(yīng)用方法：針對本次研究在呼吸兒科成立項目小組，成員由研究項目的負(fù)責(zé)人、呼吸兒科護(hù)士長、2名主管護(hù)師和4名臨床責(zé)任護(hù)士組成，由項目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括PEWS 的使用方法和路徑式護(hù)理記錄模板的使用方法，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核，考核合格后將該模板在觀察組患兒中加以應(yīng)用，以該模板設(shè)計的路徑和方法記錄患兒病情。患兒入院后進(jìn)行首次評估并記錄，填寫住院患兒入院護(hù)理評估單和危重護(hù)理記錄單，護(hù)士在使用路徑式護(hù)理記錄模板時，首先記錄危重癥護(hù)理單中傳統(tǒng)部分，即患兒姓名、性別、年齡、科室、住院號、床號、入院時間、記錄時間、生命體征、精神、左右瞳孔大小和反射、皮膚黏膜情況、入量（靜脈補(bǔ)液、進(jìn)食種類和量）、出量（大便、小便等）、吸氧（方式、流量）、體位、睡眠、特殊情況、護(hù)士簽字等；然后填寫PEWS 評分記錄欄，依次為評估-干預(yù)-效果評價-記錄，具體實(shí)施時先選擇性復(fù)制與分值對應(yīng)的記錄內(nèi)容，除異常癥狀、干預(yù)措施、干預(yù)后效果評價者3 項需要進(jìn)行增減、修改和補(bǔ)充時，其他部分一般情況不需要修改。以護(hù)理部、呼吸科護(hù)士長和病區(qū)護(hù)士長組成三級質(zhì)量評估和控制體制，病區(qū)護(hù)士長每周查看2 次護(hù)理記錄模板使用情況，科護(hù)士長每周組織1 次晨會，集體評估和討論本周護(hù)理記錄模板使用中存在的問題，并提出改進(jìn)意見，每月匯總1 次重點(diǎn)問題，在護(hù)士長例會中進(jìn)行匯報分析和改進(jìn)，以保證護(hù)理記錄模板的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計兩組患兒轉(zhuǎn)入PICU 例數(shù)。

（2）比較兩組患兒護(hù)理記錄中護(hù)理缺陷的發(fā)生情況，包括缺乏專業(yè)術(shù)語、缺乏專科性、缺乏客觀記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒轉(zhuǎn)入PICU 例數(shù)比較

觀察組患兒轉(zhuǎn)入PICU 的例數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒轉(zhuǎn)入PICU 例數(shù)比較

2.2 兩組護(hù)理記錄缺陷發(fā)生情況比較

研究期間，對照組、觀察組患兒護(hù)理記錄次數(shù)分別是896 次、938 次，觀察組護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理記錄缺陷發(fā)生情況比較

3 討論

吳金星等[8]研究指出，呼吸系統(tǒng)疾病是小兒住院患者最主要的病種，且經(jīng)過臨床調(diào)查顯示，肺部感染等是患兒的主要病亡原因，小兒呼吸系統(tǒng)疾病多發(fā)且復(fù)雜，病情變化大，潛在危險多，而患兒又難以準(zhǔn)確地表達(dá)疾病，治療和護(hù)理都十分困難，臨床中更應(yīng)加強(qiáng)對呼吸系統(tǒng)疾病患兒的重視。

護(hù)理記錄是對病情變化和護(hù)理措施的客觀記錄，也是臨床醫(yī)師觀察病情、評估治療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于兒童早期預(yù)警評分的路徑式護(hù)理記錄模板對危重患兒病情進(jìn)行記錄，大大降低了護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生率，這一結(jié)果與孫貽霞等[9]研究結(jié)果基本一致。危重患兒一直是兒科護(hù)理工作的重點(diǎn)，因此危重患兒的護(hù)理記錄也十分重要。但是臨床調(diào)查顯示，臨床護(hù)士在護(hù)理記錄中存在較多的內(nèi)容不完整、書寫不正確等現(xiàn)象，容易產(chǎn)生忽視病情、醫(yī)療糾紛、護(hù)士自覺書寫工作繁瑣等問題，本次研究依據(jù)兒童早期預(yù)警評分制定路徑式護(hù)理記錄模板，針對呼吸系統(tǒng)危重癥疾病患兒的特殊性，使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語制定了詳細(xì)的模板，能夠讓護(hù)士在記錄中進(jìn)行直接套用，從而節(jié)省了自行編寫的時間。同時PEWS 護(hù)理記錄模板采用結(jié)構(gòu)式、標(biāo)準(zhǔn)化的格式，對小兒呼吸系統(tǒng)疾病中的癥狀、干預(yù)措施、干預(yù)效果等進(jìn)行了具體化、客觀性和專業(yè)性的描述，避免了低年資護(hù)士由于缺乏護(hù)理記錄經(jīng)驗(yàn)而寫錯、遺漏或未使用專業(yè)術(shù)語進(jìn)行記錄，從而減少了護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生，提高了護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量[10]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)入PICU 的例數(shù)少于對照組，這一結(jié)果表明，應(yīng)用基于兒童早期預(yù)警評分的路徑式護(hù)理記錄模板對危重患兒病情進(jìn)行記錄，能夠大大降低患兒PICU 轉(zhuǎn)入率。究其根本，是因?yàn)閮和缙陬A(yù)警評分表在小兒呼吸系統(tǒng)疾病中具有的病情評估、預(yù)測效果，同時護(hù)理模板又能夠?qū)⒃u估結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄反映。唐慧等[11]研究指出，PEWS 能夠?qū)毙园籽』純毫＜?xì)胞缺乏、感染、休克等病情危重現(xiàn)象進(jìn)行準(zhǔn)確的早期預(yù)警，從而能夠讓患兒得到及時治療，為改善疾病轉(zhuǎn)歸贏得時機(jī)。周麟永等[12]研究也得出，PEWS 對急診重癥患兒的病情判斷具有較好效果，尤其是對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，具有較高的病情反映能力；郭純云等[13]將PEWS 應(yīng)用于兒科普通病房中，結(jié)果顯示，PEWS 的應(yīng)用在患兒病情評估、去向預(yù)測、醫(yī)生和患兒家屬對護(hù)士的滿意度等方面，均具有較好效果。同樣，林俊宏等[14]研究也證實(shí)，PEWS 對住院呼吸系統(tǒng)疾病患兒的病情判斷敏感度和特異度都極高，對患兒疾病嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)入ICU 的預(yù)測準(zhǔn)確度也較高。而本次研究在PEWS 的基礎(chǔ)上，對呼吸科危重疾病患兒的護(hù)理記錄單制定出了規(guī)范的模板，在護(hù)士對患兒病情觀察和評估，記錄內(nèi)容和記錄頻率等方面均進(jìn)行了路徑式、標(biāo)準(zhǔn)化、模板化的設(shè)定，這一設(shè)定更能夠幫助低年資護(hù)士全面精準(zhǔn)地評估患兒病情，把握護(hù)理工作的重點(diǎn)，模板簡潔明了，突出重點(diǎn)，能夠讓醫(yī)護(hù)人員及時了解到患兒目前的病情狀況，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行及時干預(yù)，進(jìn)而最大限度地避免患兒病情惡化，減低PICU 轉(zhuǎn)入率。趙燕等[15]進(jìn)行了類似的研究也指出，根據(jù)患兒PEWS 評分的具體分值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)和個體化干預(yù)，能夠?qū)純翰∏樽兓M(jìn)行及時有效的應(yīng)對，避免惡化。

綜上所述，基于兒童早期預(yù)警評分的路徑式護(hù)理記錄模板對危重呼吸系統(tǒng)疾病住院患兒進(jìn)行護(hù)理記錄，可有效減少護(hù)理書寫缺陷發(fā)生，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，降低患兒非計劃性轉(zhuǎn)入PICU 的發(fā)生率。