以呼吸運動康復操為核心的延續性護理在COPD 患者中的應用效果

劉文秀 袁征 馬姍 陳會娜 寧偉超 李賢

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為臨床中常見的呼吸系統疾病，患者常出現咳嗽、氣短、呼吸困難等臨床癥狀，其發病率呈逐年遞增趨勢，病死率已躍居呼吸系統疾病首位[1-3]。呼吸衰竭等嚴重并發癥的發生給家庭及社會造成巨大的負擔[4]。COPD 患者病情多反復，特別是患者出院后缺乏連續、專業的隨訪，易導致病情反復發作甚至加重，不利于其康復與預后[5]。延續護理屬于院外社區護理模式的一種，是開放與延伸護理相結合而成的健康教育形式，也是我國慢性病常見護理模式之一[6]。在COPD 患者康復期間實施延續護理等干預措施至關重要。因此，本研究將以華西醫院呼吸康復操為核心應用到COPD 患者的延續護理中并探討其應用效果。呼吸康復操式包括上肢、下肢鍛煉和全身呼吸肌鍛煉，依據運動康復原理，糅合了八段錦、嬋柔操等創作，動作簡單，易于掌握，經濟適用且效果良好，鍛煉場地不受限制。此呼吸康復操獲得國家專利，并獲得華西醫院華螢獎[7]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020 年8 月—2021 年8 月在河北省人民醫院呼吸內科住院的94 例老年COPD 穩定期患者作為研究對象。納入條件：符合中華醫學會呼吸病學分會2013 年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關診斷標準[8]；年齡60 歲及以上；病情處于穩定期，COPD I～III級患者；與調查人員溝通無障礙；自愿全程參加，并經倫理委員會審核通過。排除條件：既往患有阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）、輕度老年癡呆、腦卒中、腦腫瘤、一氧化碳中毒及其他引起腦功能障礙者；合并肺結核、肺癌等其他嚴重呼吸系統疾?。缓喜⑿?、腦、肝、腎、血液系統、神經肌肉骨骼等方面的嚴重疾患；有骨折、腦卒中后遺癥等行動不便者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各47 例。兩組患者性別、年齡、工種、受教育水平、婚姻情況、吸煙狀況、患病時長、平時是否運動、COPD嚴重程度、蒙特利爾認知量表（MoCA）評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規延續護理，包括常規藥物指導、氧療指導、常規呼吸操（縮唇呼吸、腹式呼吸）及電話隨訪等延續護理方法。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上給予呼吸運動康復操，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

續表

（1）組建干預小組并考核：組內成員包括研究者、研究者導師、肺康復專家、神經內科專家、專科康復護士。研究者組織小組成員熟悉賽客肺功能檢測儀的使用方法，每個量表的測評方法、呼吸運動康復操的動作要點。對小組成員進行2 周培訓，考核合格后入組。

（2）方案初稿：憑借研究者的臨床經驗以及通過對大量國內外文獻的查閱，初步形成患者運動的康復方案，選用華西醫院編制的呼吸運動康復操。運動時間控制在30～60 min，分為兩個訓練階段，共計12 周。

（3）專家咨詢及預實驗：邀請呼吸科專家、神經內科專家、賽客肺功能技術儀器高級技術顧問進行方案討論、指導。

（4）對患者進行評估：出院前與研究對象解釋說明本次研究的干預方案，依據患者心肺運動試驗或6 min 步行試驗的結果（不具備完成心肺運動實驗條件的患者選擇此種方法進行評估），對研究對象進行了心肺功能、運動耐力及運動風險評估。

（5）運動康復操內容：第一階段（出院前-干預4 周）。出院前1 d 向患者發放二維碼，二維碼內容包括呼吸運動康復操的動作要點及賽客肺功能檢測儀的使用說明，并指導患者掃二維碼進行學習，使患者及家屬能夠標準的進行訓練。患者、家屬進行反示教，研究者對其動作進行糾正和指導。入組患者出院前與家屬簽訂便攜式肺功能檢測儀協議書，將儀器帶回家練習并及時記錄鍛煉情況。對于不攜帶儀器的患者，發放氣球及訓練記錄手冊。出院后患者依據自己的時間訓練，確保每周運動量，建議家屬陪同患者一同進行鍛煉并每天給研究組成員發放視頻，研究組成員對動作不規范的地方給予指導?；颊呙恐苓M行2 次40 min 的呼吸運動康復操訓練，包括熱身運動5 min+鍛煉30 min+放松運動5 min 并運用賽客肺功能檢測儀進行呼吸功能訓練，每周5 次，每次30 吸（每吸間隔大于6 s）。每2周電話隨訪1 次。第二階段（干預4 周后至干預12周）。依據患者耐受程度循序漸進增加運動量，給予患者每周3 次60 min 的呼吸運動康復操訓練，包括整套呼吸運動康復操的循環訓練和一對一的動作指導，其中熱身運動5 min+鍛煉50 min+放松運動5 min 以及運用賽客肺功能檢測儀進行呼吸功能訓練每周5 次，每次30 吸（每吸間隔大于6 s）。家屬通過線上拍視頻的方式反饋給研究者，研究者通過小視頻給予患者動作指導及鼓勵，研究者定期給患者及陪護發放禮品，通過禮品來提高患者的依從性。若患者在訓練期間出現胸痛、胸悶、呼吸頻率≥30 次/min 時，立即送往醫院治療。

①“賽客肺功能檢測儀”運用要點如下，打開賽客肺功能檢測儀，將咬嘴放入口中，用嘴唇完全裹住，牙緊咬中間橫隔處，引導患者進行吸氣，隨后再快速而有力地呼盡空氣，吸入空氣動作要迅速有力，使胸廓擴大，隨后再緩緩地將肺中氣體通過咬嘴排出，同時松弛胸和肩肌，每次患者訓練結束后，賽客肺功能檢測儀可自動解析數據參數、實時上傳數據、在云端實時查看等，研究者可通過后臺監測患者的鍛煉效果，以提高患者的依從性。 ②呼吸運動康復操的具體內容見表2。

表2 呼吸運動康復操的具體內容

1.3 評價指標

分別在出院前及出院后第4、12 周采用6 min步行距離、COPD 評估測試CAT 問卷、改良呼吸困難指數量表(mMRC)進行調查。

（1）運動耐力：6 min 步行距離是一項檢測心肺功能代償能力方法，是評價COPD 患者運動耐力和肺功能的良好指標，無創、簡單、安全[9]。

（2）生活質量：采用瓊斯教授[10]研究并發布的CAT 問卷（中文版）?，F已廣泛應用于評估、檢測COPD 患者臨床癥狀和生活質量。CAT 有8 個問題,涵蓋患者的癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響等方面?；颊吒鶕陨砬闆r,對每個項目做出相應評分( 0 ～ 5 分) ,總得分的計算方法是將每個項目的得分相加。其范圍為0 ～ 40 分,其中0 ～ 10分為COPD 輕度影響患者,11 ～ 20 分為COPD 中度影響患者,21 ～ 30 分為COPD 重度影響患者,31 ～ 40分為COPD 極重度影響患者。

（3）呼吸困難指標：通過mMRC[11]評分評估患者的癥狀，以呼吸困難評分，分值0～4 級，級別越高表明呼吸困難越嚴重。

1.4 統計學方法

全部數據用Excel 軟件錄入后， 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理和分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或雙因素重復測量方差分析；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后6 min 步行距離比較

干預方法對兩組患者的6 min 步行距離影響比較，差異有統計學意義（P組間＜0.05）。提示在不考慮時間的因素下，觀察組患者的6 min 步行距離改善效果優于對照組。時間的延長對兩組患者的6 min 步行距離影響比較，差異有統計學意義（P時間＜0.05）。提示，若不考慮干預方法的影響，隨干預時間延長，研究對象的6 min 步行距離變化明顯。干預方法和時間對兩組患者6 min 步行距離影響存在交互效應（P交互＜0.05）。提示，隨干預時間的延長，觀察組患者6 min步行距離的改善效果優于對照組，見表3。

表3 兩組患者干預前后6 min 步行距離比較（m）

2.2 兩組患者干預前后CAT 指標比較

干預方法對兩組患者的CAT 評分影響比較，差異有統計學意義（P組間＜0.05）。提示不考慮時間因素，觀察組患者的CAT 指標改善效果優于對照組。時間的延長對兩組患者的CAT 評分的影響，差異有統計學意義（P時間＜0.05）。顯示，若不考慮干預方法的差異，兩組患者CAT 指標隨干預時間延長而變化。呼吸運動康復操干預方法與時間在對兩組患者的CAT 評分的影響存在交互效應（P交互＜0.05）。提示隨干預時間的延長，經呼吸運動康復操干預的觀察組患者的CAT 指標改善優于對照組，見表4。

表4 兩組患者干預前后CAT 評分比較(分）

2.3 兩組患者干預前后mMRC 指標比較

干預方法對兩組患者的mMRC 評分影響比較，差異有統計學意義（P組間＜0.05）。表明，若不考慮時間因素的影響，觀察組患者的mMRC 指標改善效果優于對照組。 時間對兩組患者的mMRC指標影響，差異有統計學意義（P時間＜0.05）。表明，若不考慮干預方法的差異，兩組患者在不同時間點的mMRC指標隨時間的延長而變化。呼吸運動康復操干預方法和時間對兩組患者的mMRC 評分的影響存在交互效應（P交互＜0.05）。提示隨干預時間的延長，觀察組患者在mMRC 指標的改善效果上優于對照組，見表5。

表5 兩組患者干預前后mMRC 評分比較（分）

3 討論

3.1 延續性護理中應用呼吸運動康復操可以有效提高COPD 穩定期患者的運動耐力

患者出院后缺乏連續、專業的隨訪，缺少關于生活方式等方面的指導，易導致患者病情反復發作甚至加重。本研究結果顯示，觀察組患者6 min 步行距離高于對照組。呼吸運動康復操包括上肢、下肢鍛煉和全身呼吸肌鍛煉，適合于慢性呼吸疾病患者各個疾病階段的康復操，動作簡單，易于患者掌握[7]。通過在延續護理中應用呼吸運動康復操可以有效提高其運動耐力。

3.2 延續性護理中應用呼吸運動康復操可以有效提高COPD 穩定期患者的生活質量

本研究發現，觀察組患者CAT 評分降低，生活質量提高，這與廖翠紅等[12]、趙義紅等[13]研究結果一致。分析原因在于患者不僅在住院時得到有效指導，出院后仍能得到專業、持續性的護理指導，護士對其進行多次、個體化的指導，可提高患者對自身疾病的認知。護士通過賽客肺功能檢測儀監測平臺，可以檢測患者鍛煉及肺功能恢復情況，通過客觀數據可以有效調整患者訓練的計劃，并指導其定時完成訓練內容。

3.3 延續性護理中應用呼吸運動康復操可有效緩解COPD 穩定期患者呼吸困難的癥狀

研究結果顯示，通過延續護理的開展，護理人員及時了解患者運動呼吸操的鍛煉情況，督促患者鍛煉，可以改善患者呼吸困難等癥狀[14-15]。本研究顯示，觀察組患者6 min 步行距離較對照組延長，呼吸困難程度較對照組有所緩解，這與許雪芳等[16]、李亞妹等[17]研究結果一致。吳玉婷[18]、葉玉婷[19]研究指出，患者出院后仍能接受延續性護理，能改善患者肺功能狀況，緩解其呼吸困難的癥狀。

綜上所述，通過在COPD 患者延續性護理中實施呼吸運動康復操，患者得到持續、專業的、個體化的護理指導，可以提高患者的運動耐力，緩解患者呼吸困難的癥狀，提高其生活質量 。