早期腸內營養聯合腸外營養對食管癌患者術后營養狀況及生活質量的影響

梁吉振 任 云 宮心明

食管癌作為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，外科手術是治療食管癌的重要方法之一[1-2]。但是，因手術范圍廣、創傷較大，機體應激反應強烈，引起的高分解代謝不僅加重了患者的營養不良，且會抑制機體的免疫功能，進而影響患者的術后康復。營養支持是作為癌癥術后不可或缺的輔助治療方法，不恰當的營養支持不但不利于患者的術后康復，且極易加重機體的應激反應[3-5]。因此，對食管癌術后患者進行綜合全面且適宜的營養支持非常重要。本研究通過對收治的食管癌術后患者實施早期腸內營養聯合腸外營養進行干預，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取太和縣人民醫院2015年2月至2017年2月收治的40例食管癌手術患者為研究對象，術前，所有患者肝腎功能均正常，未合并糖尿病和甲狀腺功能亢進等代謝性疾病，未接受過激素、腫瘤化療或免疫治療等。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組男性12例，女性8例，平均年齡(65.75±4.92)歲，傳統根治性食管癌切除術9例，胸腔鏡根治性食道癌切除術11例；對照組男性8例，女性12例，平均年齡(70.66±4.74)歲，傳統根治性食管癌切除術10例，胸腔鏡根治性食道癌切除術10例。兩組患者性別、年齡以及手術方式差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組患者僅實施腸外營養干預，觀察組患者在對照組的干預基礎上同時實施腸內營養。①腸內營養：術前12 h指導患者服用營養師調配的腸內營養液500 mL，并于術前2 h內，再次口服營養液200 mL。術中放置胃管與腸內營養管，腸內營養管置于空腸上段，胃管送至胃竇部。術后第6小時開始輸入腸內營養制劑，初始輸入速度為40 mL/h，術后第1天攝入量1 000 mL以內；術后第2天若患者耐受性良好，增加營養液輸入量，輸入速度約120 mL/h，總量2 500 mL以內。術后第3～5天，減少輸液量，待患者排氣后即可拔出胃管，在口服營養液的同時予以流質食物，之后根據患者恢復情況逐漸轉為半流質和普食。②腸外營養：8.5%平衡型氨基酸注射液(樂凡命，華瑞制藥有限公司，國藥準字H10980029)、適量電解質混合物、葡萄糖與脂肪乳的混合物(力能，華瑞制藥有限公司，國藥準字H20030609)。總熱量25～30 cal，熱氮比為100∶1。腸外營養主要成分包括葡萄糖、復方氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素、微量元素等。

1.3 觀察指標 對兩組患者手術前后主觀全面營養評價(subjective global assessment,SAG)、客觀營養狀況指標(包括總白蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白)、肝腎功能以及生活質量進行比較[6-7]。SAG評價分為營養正常、輕度營養不良、中度營養不良、重度營養不良，在術前和術后4周對患者進行評估。

2 結果

2.1 主觀營養狀況評價比較 術前，兩組患者SAG評價狀況差異無統計學意義(P>0.05)；術后，觀察組患者SAG評價狀況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者主觀營養狀況評價比較(例)

組別例數術前術后營養正常輕度營養不良中度營養不良營養正常輕度營養不良中度營養不良觀察組2001561262對照組2001464133Z值0．1256．779P值0．7230．038

2.2 客觀營養狀況指標比較 術前，兩組患者客觀營養狀況指標差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，觀察組患者各項客觀營養狀況指標優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者客觀營養狀況指標比較

2.3 兩組患者肝腎功能比較 兩組患者術后丙氨酸轉移酶、r-谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、尿素氮、肌酐等肝腎功能指標與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.4 兩組患者生活質量比較 隨訪1年，觀察組患者生活質量評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組患者肝腎功能比較

表4 兩組患者生活質量比較分)

3 討論

早期營養支持屬于快速康復外科理念的范疇，是老年食管癌手術患者不可缺少的輔助治療手段，其通過積極的術前、術中和術后干預，可以減少手術帶來的生理和心理應激反應[8-10]。

以往的臨床治療中，腸外營養支持是老年食管癌患者圍術期治療的主要手段之一，但因老年食管癌患者機體器官功能衰退，且多數患者伴有不同程度心、肺或代謝等疾病，且腸外營養的費用較高，易發生感染和代謝并發癥，長期使用易導致腸黏膜萎縮、腸黏膜再生不良、腸道消化酶下降等，進而削弱腸道的屏障功能，引起腸道菌群易位[10]，長時間實施腸外營養不利于患者術后機體恢復。腸內營養支持可以改善患者腸黏膜屏障功能，促進腸蠕動，刺激胃腸道激素分泌，減輕機體代謝應激[11]。本研究結果顯示，術后，觀察組患者主、客觀營養狀況均優于對照組，表明經早期腸內營養和腸外營養聯合干預更有利于患者營養狀況改善，腸外營養支持快速、直接而有效，而腸內營養有利于微量元素補充，兩者聯合使用更有益于食管癌患者術后恢復。同時，兩組患者治療前后組間比較，肝腎功能各指標差異均無統計學意義(P>0.05)，說明腸內營養及腸外營養聯合應用，對患者肝腎功能未進一步造成影響，未加重患者身體負擔。此外，在對患者隨訪的1年中發現，觀察組患者生活質量各項評分均優于對照組，提示腸內營養和腸外營養聯合對提高食管癌患者術后生活質量有益。分析原因可能是：①術晨不留置胃管，減少了手術的應激反應程度；②術前第2、12 小時口服腸內營養制劑，避免術中發生應激反應，減輕術后胰島素抵抗；③術后第6小時開始服用腸內營養制劑，在補充營養的同時還可以促進黏膜屏障功能修復，避免因長時間禁食破壞黏膜屏障。此外，還促進術后腸胃蠕動，加快腸道功能恢復。④減少術后腸外營養液輸入量，可以避免心肺疾病等的發生。但因老年食管癌患者術后早期實施腸內營養的耐受性較差，多數腸內營養制劑的口感和胃腸刺激導致患者難以接受，需循序漸進。腸外營養和腸內營養聯合可以實現營養輸送多元化，糾正彼此局限性，降低不良反應發生率。

綜上所述，早期腸內營養聯合腸外營養有助于改善食管癌患者術后的營養狀況，提高生活質量，值得推廣應用。

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