肺葉切除術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯方案對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響

關(guān)柏銳

（江門市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 529099）

肺葉切除術(shù)是臨床用于早期肺癌最常選擇的治療方案[1]，術(shù)后疼痛程度的緩解是最關(guān)注的話題。臨床常選擇全身麻醉，不僅能達(dá)到有效切除病變組織的目的，還能緩解術(shù)后一段時(shí)間的疼痛，但全麻藥物不能長(zhǎng)時(shí)間使患者處于麻醉狀態(tài)。因此，藥效消除后，傷口及周圍組織常會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，引起患者呼吸障礙，加重肺部損傷[2]。術(shù)后疼痛常與切斷的肌肉、肋骨擴(kuò)張及損傷有關(guān)，并由肋間神經(jīng)支配此區(qū)域的疼痛感覺(jué)。肋間神經(jīng)麻醉是使用羅哌卡因注射于肋間神經(jīng)鞘內(nèi)，以達(dá)到麻醉神經(jīng)的目的，但將此麻醉方案用于肺葉切除術(shù)以降低疼痛的效果并未明確。基于此，本研究將探討肺葉切除術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯方案對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2019 年12 月至2020 年12 月期間92例肺癌肺葉切除術(shù)患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各46例。對(duì)照組男26例，女20例；年齡27～70 歲，平均（46.76±4.01）歲；麻醉分級(jí)Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)22例。觀察組男25例，女21例；年齡27～70 歲，平均（46.62±4.43）歲；麻醉分級(jí)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)25例。上述兩組患者資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（2）癌癥TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期；（3）對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）穿刺部位皮膚損壞；（3）脊柱及胸廓畸形者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予全身麻醉治療，患者推入手術(shù)室，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、血氧、心率等生命體征，開(kāi)放兩條靜脈通路，將咪達(dá)唑侖注射液（廠家：江蘇恩華藥業(yè)；規(guī)格：50mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）、舒芬太尼注射液（廠家：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格：50ug；國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）及羅庫(kù)溴銨注射液（廠家：浙江仙琚；規(guī)格：25mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188）分別按0.1mg/kg、0.5ug/kg 及2.0mg/kg 劑量靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)，后行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為8.0ml/kg，呼吸頻率設(shè)定為12 次/min，給予0.3mg/kg 羅庫(kù)溴銨靜脈注射，往400mL 濃度為0.9%NaCL 溶液中加入鹽酸羥考酮50mL 靜脈輸注，采用七氟烷（廠家：江蘇恒瑞；規(guī)格：250mL；國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）0.5%～1%吸入，順阿曲（廠家：浙江仙琚；規(guī)格：5mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）間斷吸入以松弛肌肉，將速度調(diào)節(jié)為每小時(shí)3mL，時(shí)間鎖定為20min。手術(shù)完成后，密切觀察患者意識(shí)、待清醒后將管道拔除，并將患者送入復(fù)蘇室，觀察至術(shù)后48h。

1.2.2 觀察組在全身麻醉基礎(chǔ)上給予羅哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉。從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始到拔管前，在彩超引導(dǎo)下行肋間神經(jīng)阻滯，由手術(shù)醫(yī)生持彩色超生探頭以尋找肋間血管、肌肉及神經(jīng)，并使用穿刺針于肋角、肋間處完成穿刺，將5mL 的羅哌卡因注射液（廠家：江蘇恒瑞；規(guī)格10mL：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）注射于神經(jīng)鞘內(nèi)，觀察并記錄患者藥物擴(kuò)散與穿刺路徑狀況，由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行影像及神經(jīng)組織的分析，觀察至術(shù)后48h。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組疼痛情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)[3]：手術(shù)前后，采用LIS 量表評(píng)分評(píng)價(jià)患者肺損傷狀況，滿分為0～4 分，分?jǐn)?shù)越高表示損傷越嚴(yán)重；抽取靜脈血，檢測(cè)血清中缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后，觀察組LIS 評(píng)分低于對(duì)照組，HIF-1α 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

注：*P＜0.05，與術(shù)前組內(nèi)比較。

3 討論

肺葉切除術(shù)屬于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)后傷口疼痛常會(huì)導(dǎo)致患者不敢呼吸，從而進(jìn)一步損傷肺部，引起各個(gè)器官組織的缺血缺氧[4]。因此，有效的疼痛干預(yù)是臨床的關(guān)鍵。全身麻醉是開(kāi)胸術(shù)最常用的麻醉手段，對(duì)術(shù)后疼痛具有一定緩解效果，但因術(shù)后切口疼痛程度與切口周圍被切斷的肋間肌肉、肋骨等有直接關(guān)系。因此，對(duì)于切口入路鎮(zhèn)痛藥物的使用成為緩解疼痛的有效途徑。肋間神經(jīng)阻滯主要為小切口入路，將藥物注射于肋間隙神經(jīng)鞘內(nèi)以麻醉此處神經(jīng)，降低神經(jīng)對(duì)周圍組織疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)，減輕機(jī)體因疼痛所產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，若將此方案聯(lián)合麻醉術(shù)用于肺葉切除術(shù)患者，或許對(duì)減輕疼痛效果更顯著。

本研究中，LIS 評(píng)分低于對(duì)照組，HIF-1α 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明神經(jīng)阻滯麻醉用于肺葉切除術(shù)中可有效調(diào)節(jié)缺氧狀態(tài)，降低肺損傷。究其原因，可能是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中導(dǎo)致的肌肉組織、韌帶等的切斷及損傷性疼痛常會(huì)延續(xù)至術(shù)后，而全身麻醉的藥效最多維持至術(shù)后6h 左右，當(dāng)藥效喪失后組織、肌肉韌帶等的疼痛會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)通氣障礙及咳嗽困難，進(jìn)而影響肺功能。肋間神經(jīng)阻滯麻醉為小切口入路麻醉，能快速將藥物滲透進(jìn)肋間隙，使其發(fā)揮藥效[5]；且此處神經(jīng)主要由L1-12 對(duì)脊神經(jīng)組成，支配胸部肌肉組織及臟器，而羅哌卡因注射于肋間隙對(duì)其生理功能的影響較小，同時(shí)能有效麻醉此處神經(jīng)，降低神經(jīng)對(duì)疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)作用，從而減輕疼痛情況，抑制血管異常收縮，調(diào)節(jié)血壓，并能降低呼吸困難及咳嗽無(wú)力所引起的肺功能損害，改善通氣功能及缺氧誘導(dǎo)因子水平[6]。

綜上，神經(jīng)阻滯麻醉用于肺葉切除術(shù)中可有效降低肺部損傷，調(diào)節(jié)機(jī)體缺氧情況，值得推廣應(yīng)用。