中藥保留灌腸聯合針刺治療在結直腸癌術后的臨床運用*

陳碩，蘇軼男，王凱，王燕

（1．天津市人民醫院肛腸病診療中心，天津市大腸肛門病研究所，天津 300121；2．上海市浦東新區人民醫院中醫科，上海 201299）

結直腸癌是目前相對常見的消化道惡性腫瘤。根據2020年《臨床醫師癌癥雜志》發布的全球癌癥統計報告，全球結直腸癌的發病率列第3位，病死率列第2位[1]。中國結直腸癌標化發病率高于全球平均水平，且呈年輕態趨勢[2-3]。目前，根治性手術是結直腸癌治療的最主要手段，然而術后常見并發癥，特別是胃腸功能紊亂影響著患者短期預后[4-5]。在外科快速康復和中西醫結合治療理念[6]的指導下，本院結合自身優勢，采用中藥保留灌腸聯合針刺的術后治療方案，以促進患者早期排氣排便。本研究旨在探討加味大承氣湯保留灌腸聯合針刺治療的臨床療效及其對胃腸激素的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 本研究經天津市人民醫院倫理委員會審批通過，批件號：（2019）年快審第（B02）號。患者符合原發性結直腸癌診斷標準，無遠處轉移，并于天津市人民醫院接受根治性手術；年齡區間18～65歲，性別不限；首次接受術后中醫治療；心、肺、肝、腎功能基本正常；預期生存時間大于3個月；自愿入組參加，依從性好；簽署書面的知情同意書。

1.2 排除標準 出現嚴重合并癥者；精神障礙患者；存在嚴重感染者。

1.3 一般資料 選擇2019年10月—2020年10月入組病例共80例，按照隨機數字表法進行完全隨機分組，分為治療組和對照組，每組40例。兩組患者術前均無嚴重合并癥，在性別、年齡、腫瘤大小方面比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.4 手術類型 直腸癌根治術30例，乙狀結腸癌根治術20例，右半結腸癌根治術18例，左半結腸癌根治術12例。

1.5 剔除標準 中途失訪者；依從性極差者；受訪者中途要求退出；試驗過程出現嚴重不良事件，研究者認為不宜進一步參與研究的患者；出現嚴重并發癥或短期行2次手術的患者；術后繼發基礎性疾病，健康狀況不允許繼續參加的患者；誤診、誤納；無法依從，或違背研究方案的患者。

1.6 治療方法 術后，治療組采用中藥保留灌腸聯合針刺進行治療。具體方法為：予加味大承氣湯高位保留灌腸。方藥組成[7-8]：大黃30 g，厚樸20 g，芒硝 20 g（沖兌），枳實 15 g，木香 10 g，萊菔子 20 g，黃芪30 g，丹參15 g，黨參15 g。以上諸藥煎藥200 mL，去渣過濾，至溫度36～38℃時使用一次性灌腸管插入肛門25 cm灌入，囑患者靜臥保留灌腸液2 h。每日灌腸2次，在術后12 h以內進行第1次灌腸。另在術后12 h取足三里、上巨虛、天樞以及中脘穴行中醫針刺治療，用2寸（50 mm）毫針進針，然后提插捻轉，予以強刺激，出現酸、麻、脹視為得氣，針刺治療每日1次，每次30 min。對照組予以同溫生理鹽水保留灌腸。灌腸開始時間及次數、灌腸管插入位置均同治療組。7 d為1個療程，連續治療1個療程后評價療效。

1.7 觀察指標 記錄患者首次腸鳴音出現時間、腸鳴音恢復正常時間、首次排氣時間、首次排便時間，同期監測患者血清胃動素和生長抑素水平變化。療效標準：1）痊愈：患者24 h內出現首次排氣，腸鳴音恢復正常，3次/分以上，正常進食后3 d，無腹痛、腹脹和惡心等不良表現。2）好轉：患者24～48 h出現首次排氣，腸鳴音正常或略弱，2～3次/分以上，正常進食后3 d，無腹痛、腹脹和惡心等不良表現，或有輕度腹痛、腹脹和惡心等不良表現。3）無效：患者術后48 h以后仍未排氣，無腸鳴音或腸鳴音微弱，進食后存在嚴重的腹痛、腹脹和惡心等不良表現。

1.8 統計學方法 采用SPSS 23．0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。計數資料采用例數、構成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用非參數檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較 兩組臨床效果采用非參數檢驗，整體療效方面治療組高于對照組，并且兩組差異有統計學意義（Z=7．391，P＜0．01）。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical effects of patients between two groups after treatment 例（%）

2.2 兩組觀察指標比較 治療組首次腸鳴音出現時間、腸鳴音恢復正常時間、首次排氣排便時間均早于對照組（P＜0．05），說明中藥保留灌腸聯合針刺治療促進腸道蠕動，恢復排氣排便。見表3。

表3 兩組患者觀察指標比較（±s）Tab.3 Comparison of observation indicators of patients between two groups（±s）h

表3 兩組患者觀察指標比較（±s）Tab.3 Comparison of observation indicators of patients between two groups（±s）h

注：與對照組比較，*P＜0．05。

組別 例數 首次腸鳴音出現時間腸鳴音恢復正常時間首次排氣時間對照組治療組40 40首次排便時間22．76±4．58 43．35±5．42 45．67±6．23 65．56±4．78 17．36±6．12* 32．24±5．87* 33．45±5．29* 56．67±6．72*

2.3 兩組胃腸激素水平比較 重復測量方差分析結果顯示，胃動素和生長抑素均符合球形檢驗，分析發現對照組和治療組患者術后第3天的胃動素水平均降低，說明行結直腸癌根治性手術會抑制胃動素的分泌。治療組較對照組患者術后第7天的胃動素水平顯著提高（P＜0．05）。此外，兩組患者術后第3天的生長抑素水平均升高，符合生長抑素能夠抑制胃腸道運動的研究報道，而術后第7天生長抑素水平又降低，且治療組較對照組降低更為顯著（P＜0．05）。見表4。以上結果說明加味大承氣湯保留灌腸聯合針刺治療，可能通過調節胃動素和生長抑素的水平促進腸道運動的恢復。

表4 兩組患者胃腸激素情況比較（±s）Tab.4 Comparison of gastrointestinal hormones of patients between two groups（±s）ng/L

表4 兩組患者胃腸激素情況比較（±s）Tab.4 Comparison of gastrointestinal hormones of patients between two groups（±s）ng/L

注：與對照組比較，*P＜0．05。

組別對照組治療組例數40 40胃動素 生長抑素術前1 d 術后3 d 術后7 d 術前1 d 術后3 d 術后7 d 273．45±27．65 250．34±13．35 264．28±15．74 7．44±0．61 13．52±0．14 8．48±0．15 273．15±32．78 267．65±32．22 314．45±32．56* 7．33±0．46 9．16±0．23 5．12±0．24*

3 討論

行外科根治性手術的患者在術后易出現胃腸功能紊亂和功能抑制，腸道蠕動減慢，甚至會引起腸粘連、腸梗阻、感染加重、腸黏膜屏障受損等并發癥。盡管當前腹腔鏡手術的普及極大地縮短了手術時間，降低了術后機體炎癥狀態，但仍難以完全避免胃腸功能障礙的發生。在臨床上，常用的干預術后排氣、排便功能障礙的方式多數為開塞露納肛刺激肛門以增強排便反射，胃腸減壓以減輕上段胃腸道壓力，新斯的明肌肉注射以緩解腸麻痹并加速腸蠕動，生理鹽水灌腸等。近年來，中醫輔助策略在結直腸癌患者的術后康復中得到了越來越多的應用。

中藥保留灌腸是中醫外治法之一，將藥液通過肛門灌入并在直腸內留置，使得藥物經直腸黏膜吸收，不僅能夠直達病灶，還能避免口服藥物的首關消除效應，提高局部的血藥濃度，從而有效緩解病情。大黃為君藥瀉熱通便，芒硝為臣藥軟堅潤燥，具有活血化瘀、行氣散結等功效，在促進胃腸道功能恢復方面具有優勢，其所含電解質、單多糖化合物等成分還可以營養腸道黏膜，穩固腸黏膜屏障[9]。

針刺能夠靈活地調整患者氣血和臟腑功能，從而改善胃腸運動能力[10]。研究表明，針刺足三里能夠通過提高括約肌收縮頻率，增加胃腸道蠕動強度有效降低微酸分泌和胃內壓力[11]。針刺上巨虛具有保護腸黏膜，減輕黏膜的炎性反應、水腫、滲出等功能[12]。對天樞穴的刺激能夠有效提高患者術后胃腸動力及炎癥因子表達[13]。而針刺中脘，可以松弛胃部痙攣，調節胃腸蠕動節律，開放幽門[14]。本研究以中藥保留灌腸聯合針刺上述穴位，取得了良好的治療效果。

為了進一步評價患者早期胃腸道功能恢復情況及相關調控機制，筆者還監測了參與胃腸道調控的相關指標胃動素和生長抑素的水平。結果表明，患者術后普遍胃動素水平降低而生長抑素水平升高，與對照組比較，患者經加味大承氣湯中藥保留灌腸配合針刺治療7 d后，胃動素水平顯著提高且生長抑素水平降低（P＜0．05）。有研究指出，加味大承氣湯保留灌腸能夠通過調節血清血管活性腸肽、生長抑素和胃動素水平改善患者胃腸動力障礙。田豐等[15]發現針刺上巨虛等穴位能夠有效調節胃動素、胃泌素和生長抑素水平，進而改善老年性便秘患者癥狀，與本研究結論一致。因此，加味大承氣湯保留灌腸聯合針刺治療能夠通過調節胃腸道相關激素水平達到治療效果。

綜上所述，在快速康復理念的指導下，結合中西醫治療，患者術后短期予以中藥保留灌腸聯合針刺治療，可以短期促進胃腸道蠕動，恢復腸道功能，促進患者早期進食，或可以降低圍手術期腸梗阻的發生，減少住院時間，降低住院花費。值得臨床進一步研究與運用。