達芬奇機器人手術操作系統輔助子宮內膜癌全面分期手術在高齡患者中的應用

常淑珍，張 威，彭鱗鈺，周海燕，劉麗雅，韓麗萍

(鄭州大學第一附屬醫院婦科，河南 鄭州 450052)

子宮內膜癌的發病率在歐美國家已經居于女性生殖系統最常見惡性腫瘤的首位，而在我國女性生殖系統惡性腫瘤中其發病率目前居于第2位，但近些年其發病率也逐漸呈上升趨勢[1-3]。隨著我國經濟增長及醫療衛生水平改善等諸多因素影響，我國人均壽命上升已逐步進入老齡化社會，流行病學調查顯示，高齡已經成為許多疾病的危險因素，尤其是人體惡性腫瘤的發病率隨著年齡增長呈現上升趨勢[4]。高齡患者身體各項機能較之年輕患者已逐漸開始減退，伴之內科合并癥較多，圍手術期高并發癥率及高死亡率等給婦科醫師帶來諸多挑戰。而隨著如今醫療水平的發展，達芬奇機器人手術操作系統(Da Vinci surgical system，DVSS)輔助腹腔鏡手術在子宮內膜癌全面分期手術中的應用已受到婦科醫師及患者的普遍認可。其相較于普通腹腔鏡有更加清晰的視野及更加精細的操作，在減少術中出血量、手術并發癥，縮短手術時間、住院時間等方面其優勢更加突出[5]。但是DVSS輔助子宮內膜癌全面分期手術在高齡患者中的應用報道較少。本文將對2015年1月至2020年9月于鄭州大學第一附屬醫院行子宮內膜癌全面分期手術的44例高齡(≥70歲)患者,按其手術方式不同分為機器人組及腹腔鏡組，通過2組間的對比分析探討DVSS輔助子宮內膜癌全面分期手術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取44例2015年1月至2020年9月間在鄭州大學第一附屬醫院接受子宮內膜癌全面分期手術的患者。入選標準：1)年齡≥70歲；2)術前病理活檢診斷為子宮內膜癌；3)無其他惡性腫瘤病史；4)腹水或腹腔沖洗液病理學檢查未明確有癌細胞；5)術前相關檢查結果提示病灶局限于宮體及宮頸，且術后病理根據2009年FIGO分期標準，診斷為子宮內膜癌Ⅰ期和Ⅱ期；6)術前進行心功能、肺功能及麻醉科會診等評估，評估患者身體一般情況可以耐受子宮內膜癌全面分期手術。根據患者手術方式的不同將患者分為機器人組及腹腔鏡組，分別篩選出機器人組23例、腹腔鏡組21例，將2組患者的相關數據進行分析顯示，2組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備完善 術前檢查：血常規、肝功能、腎功能、傳染病、電解質、腫瘤標志物、凝血功能、全腹磁共振、盆腔彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超、雙下肢靜脈彩超、雙側頸部血管彩超、腹部大血管彩超、心臟彩超、心電圖、肺功能檢查等。術前行多學科會診認為無明顯手術禁忌證，可耐受手術。術前陰道沖洗及腸道準備。

1.2.2 手術方法 機器人組：腹壁共有5個穿刺孔，其中1個位進鏡孔，2個器械臂孔，2個助手輔助操作孔。于臍孔上方3～4 cm處平行于臍輪作一長約12 mm 的切口置入直徑為12 mm的一次性穿刺套管Trocar，置入DVSS腹腔鏡鏡頭探查見穿刺套管進入腹腔后，從進鏡孔充入CO2氣體形成人工氣腹，維持氣腹壓力在12 mmHg左右，在鏡頭監視下，分別于進鏡孔的左、右兩側偏足側30 °左右、距離10～12 cm處各作長約 8 mm小切口，分別置入直徑為8 mm的Trocar作為機械臂孔；于右下腹McBurney點處作長約12 mm的切口，置入直徑為12 mm的Trocar作為第1輔助孔；右側機械臂孔與第一輔助孔之間作長約5 mm的切口，置入直徑為5 mm的Trocar作為第2輔助孔。調整患者體位為頭低足高的膀胱截石位，對接DVSS機械手臂，對接完成后檢查器械臂功能，檢查無誤后開始手術。腹腔鏡組：腹壁共有5個穿刺孔，臍上約3 cm處置入做一約12 mm切口置入直徑為12 mm腹壁穿刺器，置入腹腔鏡鏡頭探查明確穿刺套管是否進入腹腔，從進鏡孔充入CO2氣體形成人工氣腹，維持氣腹壓力在12 mmHg左右，同樣取頭低足高膀胱截石位，在腹腔鏡鏡頭監視下根據術者操作習慣于左下腹無血管區置入2個5 mm腹壁穿刺器作為第1、2操作孔，同樣右下腹無血管區分別置入5、10 mm腹壁穿刺器各1個，留取腹水或腹腔沖洗液后開始手術。

1.3 觀察指標主要觀察指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門排氣時間、術后尿管拔除時間、住院時間、住院費用、術中并發癥。次要觀察指標：隨訪6個月，經婦科專科檢查、血液生化檢查、婦科腫瘤標志物檢查、超聲檢查、盆腔MRI、全腹CT及陰道殘端婦科液基脫落細胞學檢查。觀察患者是否出現術后下肢靜脈血栓形成、腸梗阻、淋巴潴留囊腫、下肢淋巴系統回流障礙、切口感染、皮下氣腫等術后并發癥及病情是否有進展及復發情況。

2 結果

2.1 2組間手術相關數據比較機器人組術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間明顯優于普通腹腔鏡組(Z=2.511，P=0.012；t=2.876，P=0.012；Z=2.048，P=0.041)；腹腔鏡組手術時間、住院費用優于機器人組(t=2.099，P=0.042；t=10.432，P=0.028)。2組患者術后肛門排氣時間、術后尿管拔除時間比較差異均無統計學意義(Z=0.311，P=0.756；Z=1.005，P=0.315)。見表2。

表2 2組手術相關數據比較

2.2 2組并發癥和隨訪數據比較腹腔鏡組術中發生輸尿管損傷1例(4.76%)，在術中發現并請泌尿外科予以修補，術中放置輸尿管支架，術后隨訪第6個月泌尿系統功能良好行輸尿管支架取出術，取出后未出現尿潴留及腎積水現象。機器人組未出現術中并發癥(0.00%)。隨訪6個月，其中機器人組出現下肢靜脈血栓2例(8.69%)，出現淋巴潴留囊腫1例(4.34%)，無其余并發癥發生。腹腔鏡組出現下肢靜脈血栓1例(4.76%)，出現淋巴潴留囊腫2例(9.52%)，出現腸梗阻1例(4.76%)。2組均未發現復發患者。2組患者術中并發癥發生率、術后并發癥發生率、復發率比較差異均無統計學意義(P>0.999；P=0.693；P>0.999)。見表3。

表3 2組并發癥和隨訪數據比較 n(%)

3 討論

本研究結果中，機器人組術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間明顯優于普通腹腔鏡組。Lavoue等[6]進行的一項回顧性研究表示，患者年齡≥70歲的子宮內膜癌患者中，機器人組手術時間更長，但次要不良事件更少。機器人組的估計失血量更少，住院時間更短。Corrado等[7]進行的一項研究分析了188例采用微創手術治療年齡≥70歲子宮內膜癌患者的圍手術期指標。傳統腹腔鏡組失血量較高，機器人組淋巴結切除率較高，但其手術時間較長。上述研究術中數據分析均與本次研究結果相似，這可能與達芬奇機器人具有更加清晰的手術視野及多個自由度的可轉腕器械有關，使其不僅可以幫助術中迅速止血，同時可以更充分的清掃淋巴結。在手術時間、住院費用方面普通腹腔鏡組組明顯優于機器人組，主要原因可能與機器人組手術器械準備時間較長，術中調試比較繁瑣且手術費用較為昂貴有關，而昂貴的手術費用也正是許多高齡患者拒絕機器人手術的主要原因。

腹腔鏡組1例患者出現周圍臟器損傷術中給予修補，機器人組未出現相關術中并發癥，2組在此方面對比并未體現出差異。術后6個月隨訪過程中，機器人組3例患者出現相關并發癥，傳統腹腔鏡4例患者出現相關并發癥，2組之間差異也無統計學意義。Zeng等[8]比較不同年齡段子宮內膜癌患者行機器人手術的療效，其中患者年齡<70歲為197例，年齡70～80歲為75例，年齡>80歲為31例，結果顯示年齡對子宮內膜癌患者行機器人手術的術后并發癥發生率并無顯著影響。本研究結果與上述文章結果相似，提示機器人手術與傳統腹腔鏡相比，并不會增加術后相關并發癥發生率，不影響患者術后康復。

子宮內膜癌全面分期手術，術中的主要關鍵步驟是盆腔及腹主動脈旁淋巴結的清掃切除，其中腹主動脈旁淋巴結的清掃需要達到腸系膜下動脈水平，甚至腎靜脈水平，該區域與輸尿管及腹腔大血管關系密切，術中很容易造成相關臟器的損傷。相較于傳統腹腔鏡易被腹腔臟器遮擋的二維視野，達芬奇手術操作系統能夠提供三維高清晰度的視野，甚至可將裸眼視野放大10倍，將盆腔組織解剖關系更加清晰及立體的展示給術者，同時可以濾除人手生理性震顫，大大降低術中中轉開腹率[9-10]。

子宮內膜癌患者常常合并有肥胖，肥胖患者腹腔內容物大量堆積、腹壁脂肪層較厚、腹腔內壓力增大等造成的穿刺失敗、術野暴露局限以及肥胖患者自身的各種病理生理方面的因素,均會增加手術相關風險的發生。行子宮內膜癌全面分期手術時一般采用頭低臀高的膀胱截石位，相較于正常體型患者，肥胖患者氣道壓力明顯升高，相關研究結果顯示，長時間高氣道壓大大提升了術中相關麻醉風險[11]。本研究數據分析結果顯示，機器人組手術時間相較于腹腔鏡組有所減少，可在一定程度上減少患者術中因持續高氣道壓而造成的相關并發癥。過度肥胖患者腹壁增厚的脂肪層會大大降低術中器械操作的活動度及敏感性。DVSS具有符合人體工程學設計的醫生操作系統，手術醫生操作3個機械臂，該組器械轉腕水平可高達7個自由度，能夠很好克服普通腹腔鏡手術在腹腔內操作時在該方面所受到的限制，同時能夠使術者對術中操作把握更加全面[7]。

高齡患者身體各項機能逐漸衰退，且國外一項研究表明高齡患者子宮內膜癌更具侵襲性且預后較差[11]。且子宮內膜癌患者診療過程中淋巴結的狀態是術后制定輔助治療方案的關鍵，但清掃淋巴結會致使手術時間延長進而增加高齡患者相關并發癥發病率[12-13]。相較于開腹手術，腹腔鏡微創手術治療高齡子宮內膜癌已被大家廣泛接受，其術后傷口感染、腸梗阻以及心血管意外的發生率明顯低于開腹手術組[14-15]。而在本項研究中機器人組不僅在手術時間方面明顯優于普通腹腔鏡組，同時在術中出血、淋巴結清掃數目及住院時間方面均占有明顯優勢。

DVSS治療老年婦科惡性腫瘤患者的術中出血量更少，淋巴結切除數目更多，手術時間更長，但并不增加手術并發癥，不影響術后短期康復。且不增加患者在術中、術后并發癥的發生率。對于高齡子宮內膜癌患者，DVSS輔助手術治療是一種安全、可行的手術方式。本文樣本量較小同時缺乏長期隨訪資料，需進一步擴大樣本量隨訪數據及資料，對DVSS輔助下行子宮內膜癌全面分期手術的高齡患者進一步行術后生存分析，從而為DVSS在高齡子宮內膜癌患者中的應用提供更加有力的支持依據。